腰椎穿刺測壓

1、腰穿腦脊液壓力與顱內壓的關系

顱內壓（ICP）是指顱腔內容物對顱腔壁上所產生的壓力，又稱腦壓。由於存在於蛛網膜下腔和腦池內的腦脊液介於顱腔壁和腦組織之間，並於腦室和脊復髓腔內蛛網膜下腔相通，所以腦脊液的靜水壓就可代表顱內壓，通常以側卧位時顱腦脊液壓力為代表。穿刺小腦延髓池或側腦室，以測壓管或壓力表測出的讀數，即為臨床的顱制內壓力。這一壓力與側卧位腰椎穿刺所測得的腦脊液壓力接近，故臨床上都用後一壓力為代表。正常顱內壓，在側卧位時，成人為0.7~2.0kPa（5~15mmHg），兒童為0.5~1.0kPa（3.5~7.5mmHg），此壓力比平卧位時側腦室的最高點要高。

2、腦脊液的壓力測定

穿刺後測得的腦脊液壓力，側卧位成人為0.78-1.96kPa(80-200mm水柱)，嬰兒有為兒童為0.39-0.98kPa(40-100mm水柱)，新生兒為0.098-0.14kPa(10—14mm水柱)。
觀測初壓時應注意腦脊液液面有無呼吸性搏動（隨呼吸產生0.098-0.197kPa(10-20mm水柱的液面搏動)和脈搏性搏動（隨脈搏產生0.02-0.039kPa(2-4mm水柱的液面搏動）。前者消失時，提示椎管內有梗阻或有枕大孔疝，均宜小心。 （1）頸靜脈壓迫試驗（Queckenstedt試驗）：用手壓迫雙側頸靜脈，使顱內靜脈系統充血而致顱內壓力增高，增高了的壓力傳達到連接於腰椎穿刺針的壓力玻管上，可引起液面的明顯升高，放鬆壓迫後液面迅速下降。當椎管有梗阻時，壓迫後液面上升下降緩慢甚或不能。精確測定時，使用血壓計氣袋纏於頸部，分別充氣至2.7-5.3-8kPa(20-40-60mm汞柱)，壓迫30秒後放鬆30秒，其間每5秒記錄一次壓力，並繪製成圖。有顱內壓力增高或疑有顱內腫物、出血者忌行。
結果判斷：無梗阻時腦脊液壓力應在頸部加壓後15秒左右迅速升至最高點，去壓後15秒左右又能迅速降至初壓水平；或加壓至8kPa(60毫米汞柱)時可升高至4.9kPa(500mm水柱)以上。部分梗阻時壓力上升、下降均緩慢，或上升後不能下降至初壓水平；完全梗阻時，則在頸部加壓後，測壓管腦脊液壓力不升或上升極少。
（2）壓腹試驗（Stookey試驗）：以拳頭用力壓迫病員上腹部或令其屏氣，使下腔靜脈及下胸段以下硬脊膜外靜脈充血，引起上述水平以下腦脊液壓力的迅速上升，可了解下胸段及腰骶部的脊髓蛛網膜下腔以及腰穿針和測壓管有無梗阻。正常時壓力升高約為初壓的兩倍，壓迫停止後壓力迅速下降至初壓水平。若壓力上升緩慢或不升謂之陽性，說明下胸段以下蛛網膜下腔梗阻。腰穿針和測壓管不通暢亦可呈陽性，須予注意。
（3）雙針聯合穿刺試驗：在疑有椎管內梗阻的上下部位如腰椎2-3與腰5骶1兩處同時進行穿刺，借梗阻平面上下兩處腦脊液壓力在頸靜脈壓迫試驗中所顯示的差別。可以粗測腰椎2-5之間有無梗阻。
（4）單側頸靜脈壓迫試驗（Tobey-Ayer試驗）：壓迫一側頸靜脈引起腦脊液壓力上升，但壓迫另側頸靜脈時壓力無變化，稱單側頸靜脈壓迫試驗陽性。提示該側側竇或頸內靜脈有梗阻，如血栓形成等。 放出腦脊液後所測得的壓力，當低於原初壓的1/2時常為異常。正常人放液2-3毫升後的腦壓降低一般不超過0.098-0.197kPa(10-20mm水柱)或保持不變。若放液3-5ml後壓力下降大於0.5kPa(50mm水柱)，應考慮椎管內或枕骨大孔處已有不同程度的梗阻的部位愈低，這種現象愈明顯；完全性梗阻時，終壓有時可下降到零。若放出數亳升腦脊液後，腦壓下降很少或很快恢復到初壓水平，則提示有交通性腦積水或顱內壓增高。

3、行腰椎穿刺術時什麼情況禁止行壓頸試驗？

壓頸試驗的機制為當壓迫頸靜脈，阻斷顱內靜脈迴流時，引起顱內壓增高驟然升高，其壓力必然通過腦脊液迅速反映在連接腰椎穿刺針的測壓管或壓力表上。正常時壓力亦見相應上升。解除壓迫後，壓力隨之下降。
藉此可幫助了解腦和脊髓蛛網膜下隙是否通暢，顱內靜脈竇是否阻塞。操作方法:①手壓法:腰椎穿刺，留置穿刺針與測壓管，然後用兩手壓迫兩側頸靜脈10秒，記錄壓力上升情況;再解壓10秒後，記錄壓力下降情況。
測試側竇是否阻塞可先後壓迫一側頸靜脈，觀察上述壓力變化，並將兩側對比。②頸部血壓表氣袋壓迫法:用一血壓氣袋纏於患者頸部，安上血壓表。術者按上述規程作腰椎穿刺。測定初壓，先行壓頸
試驗，如通暢，確定穿刺針完全在蛛網膜下隙內。
再迅速充氣至2。6kPa(20mmHg)，此後再5秒鍾記錄腦脊液壓力上升水平1次，直至不再上升為止。 以後迅速放氣，除去頸壓，並每5秒記錄腦脊液壓力下降水平1次，直至再不下降為止。
隨後分別用同法將血壓表充氣至5。3kPa(40mmHg)及8。0kPa(60mmHg)，測定腦脊液壓力變化，以時間為橫坐標，壓力數值為縱坐標，描記出壓力變化曲線。

4、腰椎穿刺的流程，作用，要求及危害

體位

患者應採取側卧位或坐位。為獲得准確的開放壓並減少穿刺後頭痛的危險，側卧位較好。不是所有患者都可以在任何體位接受腰椎穿刺，因此醫師要學會在患者左側、右側卧位以及直立位時進行該操作。患者的基本姿勢一旦確定後，醫師應指導患者採取胎兒體位或「像貓一樣」弓起腰部，以增加棘突間的間隙。當患者為坐位時，腰椎應與桌面垂直，當患者為側卧位時，腰椎應與桌面平行。
界標

在兩側髂脊上緣之間劃一條線，與經過L4棘突的中線相交。在L3與L4或L4與L5之間的間隙進針，因為這些位置點位於脊髓終末段的下方。醫師應在消毒皮膚和注射局麻葯之前摸清界標，因為這些操作有可能使界標模糊不清。使用皮膚標記筆標出正確的位置。
穿刺前准備

醫師帶上消毒手套後，用適當的消毒劑（聚維酮－碘或含氯己定的溶液）消毒皮膚，從中心開始，一圈一圈向外擴大。然後覆蓋消毒巾。
止痛和鎮靜

腰椎穿刺可使患者感到疼痛和不安，適合使用最小劑量的局部麻醉葯。如果時間允許，醫師可在對患者進行皮膚消毒前，為其局部使用麻醉葯乳膏。在皮膚消毒並鋪上消毒巾後，可以皮下注射局部麻醉葯，也可以使用全身鎮靜葯和止痛葯。
腰椎穿刺

醫師再一次摸清界標後，在中線位置、下一個棘突的上緣插入帶針芯的穿刺針，針頭朝向頭部，約呈15度，似乎是向著患者臍部的方向。CSF漏可引起穿刺後頭痛，最新資料提示，採用「鉛筆頭樣」針頭可降低頭痛的發生危險，因為這種針頭可使硬脊膜囊的纖維散開，而不會將其切斷。如果使用較常用的斜面針頭，針頭的斜面應位於矢狀面，這樣也可以使與脊柱軸平行的纖維散開，而不會將其切斷。
如果進針位置正確，穿刺針應依次通過皮膚、皮下組織、棘上韌帶、棘突間的棘間韌帶、黃韌帶、硬膜外隙（其中包括內椎靜脈叢、硬脊膜和蛛網膜），進入蛛網膜下腔，並位於馬尾神經根之間。當穿刺針通過黃韌帶時，醫師可感覺到一種突破感。此時，應將針芯拔出2 mm，觀察是否有腦脊液流出。如果穿刺不成功，並碰到骨，將穿刺針退至皮下組織，但不要退出皮膚，調整好方向後再次進針。針頭一旦進入蛛網膜下腔，就有CSF流出。如果穿刺時有創傷，CSF可能稍帶血色。收集CSF時，CSF應清澈無血，除非存在蛛網膜下腔出血。如果腦脊液流出不暢，可將針頭旋轉90度，因為針頭開口處可能被神經根堵塞。
開放壓

只有側卧位患者可以測量開放壓。用一根軟管將測壓計與穿刺針的針座相連。這項操作應在收集任何樣本前完成。當液柱不再上升後，讀出測量值。您有可能看到因心臟或呼吸運動引起的液面搏動。
樣本收集

應讓CSF滴入收集管內，不應進行抽吸，因為即使是很小的負壓，也很易導致出血。收集的液量應限制在最小需要量，通常為3～4 ml。如果患者接受開放壓測定，醫師應將旋轉閥轉向患者，讓測壓計內的CSF流入收集管內，進行CSF樣本收集。收集了足量樣本後，插入針芯，拔出穿刺針。

5、卧位腰穿腦脊液壓力高是什麼意思

穿刺後應由醫師做壓力測定，正常人腦脊液壓力卧位為0.78～1.76kPa（80～180mmH2O），兒童為0.4～1.0kPa（40～100mmH2O）。任何病變使腦組織體積或腦脊液量增加時，腦脊液壓力均可升高。

6、腰椎穿刺術的穿刺方法

正確答案:C 解析：一般選腰椎3～4椎間隙最適合穿刺，穿刺部位皮膚軟組織或脊柱有感染為腰穿的禁忌證 。術中患者採取側卧、背部齊床沿、頭向前屈、膝關節屈曲、雙手抱緊膝部的姿勢 。術後常見不良反應為頭痛、惡心、嘔吐或眩暈等，因此囑患者去枕平卧4～6小時，以緩解症狀 。

7、腰穿 檢查什麼

腰穿又叫腰椎穿刺，就是通過腰椎間隙穿刺測定顱內壓，並取出腦脊液進行檢查的一種方法。在CT問世以前，診斷腦血管病，腰穿基本上是要進行的，自CT檢查廣泛應用以來，雖然腰穿檢查相對的少了一些，但CT檢查仍不能完全代替腰穿檢查。有些腦血管病還必須通過腰穿檢查，才能診斷和鑒別診斷。當患者出現頭痛、嘔吐、頸項強直等腦膜刺激症狀時，究竟是蛛網膜下腔出血，還是腦膜炎呢?要進行鑒別診斷，CT檢查就無能為力了，而腰穿檢查卻能一目瞭然。同時，如果確診為蛛網膜下腔出血，在腰穿時放出5～10毫升腦脊液，還有一定的治療效果，除可減輕頭痛外，還能避免蛛網膜下腔粘連的後遺症。另外，腰穿還有直接測定顱內壓，化驗檢查腦脊液成分等作用。
腰穿檢查盡管在臨床上仍佔有十分重要的位置，但目前仍有一些患者和家屬對作腰穿有恐懼心理，主要是擔心腰穿會損傷脊髓和影響健康。實際上，這些擔心都是不必要的。因為脊髓在椎管內有一定的長度。上端在枕骨大孔處與延髓相接，下端在平第1腰椎下緣時呈圓錐狀，稱為脊髓圓椎，分出很多馬尾樣神經叫做馬尾。成人在第1腰椎以下已無脊髓，而是一個較寬大的腦脊液池，裡面浮動著許多馬尾神經。腰穿檢查常取3～4或4～5腰椎間隙進行，這樣就不會損傷脊髓神經。再者腦脊液中除含有少量的糖、氯化物、蛋白和白細胞外，大部分是水，而且循環得很快。成人腦脊液總量為120～150毫升，其產生的速度24小時為400～500毫升，每天更新4～5次，也就是說腦脊液不斷產生，不斷吸收，經常處於不斷更新狀態，以保持動態平衡。所以，腰穿時取出2～4毫升腦脊液，10分鍾即可補足，對身體不會產生影響。因此，如果病情需要作腰穿檢查時，病人和家屬應和醫生很好地配合。

8、做腰椎穿刺的過程是怎樣?

通常取彎腰側卧位，自腰2至骶1（以腰3-4為主）椎間隙穿刺。局部常規消毒及麻醉後，戴橡皮手套，用20號穿刺針（小兒用21-22號）沿棘突方向緩慢刺入，進針過程中針尖遇到骨質時，應將針退至皮下待糾正角度後再進行穿刺。成人進針約4-6cm（小兒約3-4cm）時，即可穿破硬脊膜而達蛛膜網下腔，抽出針芯流出腦脊液，測壓和緩慢放液後（不超過2-3ml），再放入針芯拔出穿刺針。穿刺點稍加壓止血，敷以消毒紗布並用膠布固定。術後平卧4-6小時。若初壓超過2.94kPa(300mm水柱)時則不宜放液，僅取測壓管內的腦脊液送細胞計數及蛋白定量即可。
1．囑患者側卧於硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸部屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形；或由助手在術者對面用一手抱住患者頭部，另一手挽住雙下肢國窩處並用力抱緊，使脊柱晝量後凸以增寬椎間隙，便於進針。
2．確定穿刺點，以骼後上棘連線與後正中線的交會處為穿刺點，一般取第3－4腰椎棘突間隙，有時也可在上一或下一腰椎間隙進行。
3．常規消毒皮膚後戴無菌手套與蓋洞貼，用2％利多卡因自皮膚到椎間韌帶作局部麻醉。
4．術者用左手固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針以垂直北部的方向緩慢刺入，成人進針深度約為4-6cm,兒童則為2-4cm。當針頭穿過韌帶與硬腦膜時，可感到阻力突然消失有落空感。此時可將針芯慢慢抽出（以防腦脊液迅速流出，造成腦疝），即可見腦脊液流出。
5．在放液前先接上測壓管測量壓力。正常側卧位腦脊液壓力為0.69-1.764kPa或40－50滴／min。若了解蛛網膜下腔有無阻塞，可做Queckenstedt試驗。即在測定初壓後，由助手先壓迫一側頸靜脈約10s，然後再壓另一側，最後同時按壓雙側頸靜脈；正常時壓迫頸靜脈後，腦脊液壓力立即迅速升高一倍左右，解除壓迫後10-20s，迅速降至原來水平，稱為梗阻試驗陰性，示蛛網膜下腔通暢。若壓迫頸靜脈後，不能使腦脊液壓力升高，則為梗陰試驗陽性，示蛛網膜下腔完全阻塞；若施壓後壓力緩慢上升，放鬆後又緩慢下降，示有不完全阻塞。凡顱內壓增高者，禁作此試驗。
6．撤去測壓管，收集腦脊液2-5ml送檢；如需作培養時，應用無菌操作法留標本。
7．術畢，將針芯插入後一起拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，用膠布固定。
8．術後患者去枕俯卧（如有困難則平卧）4－6h,以免引起術後低顱壓頭痛

9、說說做腰椎穿刺的過程是怎樣的？

體位 患者應採取側卧位或坐位。為獲得准確的開放壓並減少穿刺後頭痛的危險，側卧位較好。不是所有患者都可以在任何體位接受腰椎穿刺，因此醫師要學會在患者左側、右側卧位以及直立位時進行該操作。患者的基本姿勢一旦確定後，醫師應指導患者採取胎兒體位或「像貓一樣」弓起腰部，以增加棘突間的間隙。當患者為坐位時，腰椎應與桌面垂直，當患者為側卧位時，腰椎應與桌面平行。 界標 在兩側髂脊上緣之間劃一條線，與經過L4棘突的中線相交。在L3與L4或L4與L5之間的間隙進針，因為這些位置點位於脊髓終末段的下方。醫師應在消毒皮膚和注射局麻葯之前摸清界標，因為這些操作有可能使界標模糊不清。使用皮膚標記筆標出正確的位置。 穿刺前准備 醫師帶上消毒手套後，用適當的消毒劑（聚維酮－碘或含氯己定的溶液）消毒皮膚，從中心開始，一圈一圈向外擴大。然後覆蓋消毒巾。 止痛和鎮靜 腰椎穿刺可使患者感到疼痛和不安，適合使用最小劑量的局部麻醉葯。如果時間允許，醫師可在對患者進行皮膚消毒前，為其局部使用麻醉葯乳膏。在皮膚消毒並鋪上消毒巾後，可以皮下注射局部麻醉葯，也可以使用全身鎮靜葯和止痛葯。 腰椎穿刺 醫師再一次摸清界標後，在中線位置、下一個棘突的上緣插入帶針芯的穿刺針，針頭朝向頭部，約呈15度，似乎是向著患者臍部的方向。CSF漏可引起穿刺後頭痛，最新資料提示，採用「鉛筆頭樣」針頭可降低頭痛的發生危險，因為這種針頭可使硬脊膜囊的纖維散開，而不會將其切斷。如果使用較常用的斜面針頭，針頭的斜面應位於矢狀面，這樣也可以使與脊柱軸平行的纖維散開，而不會將其切斷。 如果進針位置正確，穿刺針應依次通過皮膚、皮下組織、棘上韌帶、棘突間的棘間韌帶、黃韌帶、硬膜外隙（其中包括內椎靜脈叢、硬脊膜和蛛網膜），進入蛛網膜下腔，並位於馬尾神經根之間。當穿刺針通過黃韌帶時，醫師可感覺到一種突破感。此時，應將針芯拔出2 mm，觀察是否有腦脊液流出。如果穿刺不成功，並碰到骨，將穿刺針退至皮下組織，但不要退出皮膚，調整好方向後再次進針。針頭一旦進入蛛網膜下腔，就有CSF流出。如果穿刺時有創傷，CSF可能稍帶血色。收集CSF時，CSF應清澈無血，除非存在蛛網膜下腔出血。如果腦脊液流出不暢，可將針頭旋轉90度，因為針頭開口處可能被神經根堵塞。 開放壓 只有側卧位患者可以測量開放壓。用一根軟管將測壓計與穿刺針的針座相連。這項操作應在收集任何樣本前完成。當液柱不再上升後，讀出測量值。您有可能看到因心臟或呼吸運動引起的液面搏動。 樣本收集 應讓CSF滴入收集管內，不應進行抽吸，因為即使是很小的負壓，也很易導致出血。收集的液量應限制在最小需要量，通常為3～4 ml。如果患者接受開放壓測定，醫師應將旋轉閥轉向患者，讓測壓計內的CSF流入收集管內，進行CSF樣本收集。收集了足量樣本後，插入針芯，拔出穿刺針。

10、為什麼要用腰椎穿刺的方法測腦脊液壓力？

其實，隨著神經外科學的發展，尤其是CT與MRI等檢查的百普及，用有創度的腰椎穿刺方法進行診斷已經很少了，除了診斷可疑的蛛網膜下腔出血。問一般臨床在脫水（出血腫瘤等引起的顱內壓增高）治療中答才做此操作，決定脫水葯物（甘露醇）用量。