髂恥束腹股溝韌帶

1、請教教：恥骨肌孔的解剖部位，請教教？

恥骨肌孔是一個位於下腹前壁與骨盆相連水平的卵圓型裂孔。它的構成是：下界為上恥骨枝的骨膜（Cooper韌帶和恥骨），上界為腹內斜肌和腹橫肌；內側是腹直肌；外側是髂腰肌。它被位於前面的腹股溝韌帶和其後面的髂恥束分隔為上下兩個區域。在上區有精索經過，並經此通過內環。它的內側是被稱為直疝三角的區域。下區的側面有股血管穿過，陷窩韌帶在其中間形成防護屏障，此區域的缺損導致股疝發生。腹股溝疝可以通過修補全部或部分恥骨肌孔來治療。了解了恥骨肌孔在腹股溝疝形成中的重要性，才有助於我們了解PHS手術。髂恥束為腹模筋膜在腹股溝韌帶深面的增厚部分,與腹股溝韌帶平行,參與腹股溝管後壁的組成.

2、斜疝的治療方法有哪些？

斜疝的手術原則
斜疝的手術原則是疝囊高位結扎和疝修補。對患兒僅作疝囊高位結扎，以免影響精索和睾丸的發育和破壞腹股溝管的生理性掩閉機制。除非腹壁有巨大缺損，一般很少施行疝成形術。
疝囊高位結扎
疝囊高位結扎：為了消滅殘留的腹膜鞘狀突，必須在橫斷疝囊後，剝離其近端到內環，該處可見到腹膜外脂肪層，其深面即為壁層腹膜。在此平面用絲線行疝囊頸高位結扎，遠端疝囊一般不必切除，囊口任其開放。
疝修補
疝修補：隨著斜疝的發展，內環逐漸被撐大，腹壁強度進一步減弱。因此在疝囊高位結扎後必須行疝修補術。疝修補應包括二個概念：即修補被撐大的內環，和修補腹股溝管的薄弱部位。在修補腹股溝管之前必須先探查和修補被撐大的內環，否則復發將不可避免。為此，在疝囊高位強扎後必須繼續解剖提睾肌，將其在根部切斷，更好地顯露撐大的內環及凹間韌帶，縫合凹間韌帶使內環縮小以只能容納精索通過為度。
腹股溝管薄弱部位修補
有以下幾種：
1.Ferguson法
在精索淺面將腹內斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯合腱縫合到腹股溝韌帶以增強腹股溝管前壁，適用於較小和腹股溝管後壁尚健全的斜疝。
2.Bassini法
將精索游離提起，於其深面將腹內斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯合腱縫合到腹股溝韌帶以增強腹股溝管後壁，精索被移位到腹內斜肌和腹外斜肌腱膜之間，適用於較大的和腹股溝管後壁強度減弱的斜疝。判斷腹股溝管後壁、腹橫肌腱膜和腹橫筋膜的強度，可於術中用手指伸入內環到其內側的腹壁向體表方向頂出以體會其強度。該術式目前較常採用。
3.Halsted法
將精索游離提起，於其深面將腹內斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯合腱縫合到腹股溝韌帶上，再將腹外斜肌腱膜上下兩葉在精索的深面對合或重疊縫合，精索被移位到皮下。此術式比Bassini法進一步增強了腹股溝管的後壁。適應證同Bassini法，但一般不適用於青少年，因精索移位於皮下可能影響它和睾丸的發育。
4.McVay法
用恥骨梳韌帶(Cooper韌帶)替代Bassini法中的腹股溝韌帶進行修補。於腹股溝管後壁、腹股溝韌帶上緣將腹橫筋膜切開，將其上切緣連同腹內斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯合腱與恥骨梳韌帶相縫恢復原有正常解剖關系。修補縫合部位深至恥骨上支，除增強腹股溝管後壁外，尚轉變了腹內壓力的傳播方向，適用於巨大斜疝和直疝。但必須注意此術式並不兼有掩閉內環的作用。內環明顯擴大者，仍應將其修補或將腹橫筋膜上切緣縫合於股鞘前壁，縮小內環以僅能通過精索為度。此術式修補部位深，操作難度較高，若不注意可能損傷股血管。
5.腹膜前修補術
此術式的優點是疝可更高位結扎疝囊，不破壞腹股溝管的解剖結構及其生理掩閉機制，不需切開腹股溝管處的腹橫筋膜，即可將腹內斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯合腱與腹股溝韌帶或恥骨梳韌帶縫合。它尤其適用於復發性腹股溝疝，可避開原手術造成的粘連和疤痕組織。具體操作方法：取Nyhus入徑，在腹股溝管上方約6cm處橫形切開腹外斜肌腱膜、腹內斜肌、腹橫肌和腹橫筋膜，在腹膜筋膜深面向下分離找到疝囊頸，切開囊壁，回納疝內容物，疝囊高位結扎，行腹膜前疝修補術。如為復發性腹股溝疝，腹股溝區有嚴重缺損，可採取自體闊筋膜或合成纖維網修補，將移植補片下緣內側縫於恥骨梳韌帶跨越股血管向外側繼續縫於腹股溝韌帶和髂恥束，補片外側緣剪成褲叉狀，包繞精索，重建內環，補片上緣及內側緣分別與腹橫筋膜、腹橫肌和腹直肌縫斜疝手術中合。
6.Shouldice法
其原理是切除薄弱的腹橫筋膜，將其上下兩葉疊瓦式縫合，並把上葉邊緣再縫於腹股溝韌帶，然後將聯合腱、腹橫腱膜弓、腹內斜肌下緣與腹外斜肌腱膜下葉的深面或腹股溝韌帶縫合。具體操作方法是游離並提起精索，用手指伸入內環探查腹橫筋膜薄弱程度和范圍，沿腹股溝韌帶方向從內環到恥骨結節切開腹橫筋膜，並切除其薄弱部分，游離下葉到腹股溝韌帶處，上葉到腹橫肌深面內側達腹直肌後鞘處，將健全的上下葉疊瓦式縫合，即下葉切緣從恥骨結節處連續向外縫合於上葉的深面，直到構成一個較緊的內環，以恰能通過精索為度，然後將縫線再按相反方向把上葉的切緣縫合到腹股溝韌帶上，並返回到恥骨結節處與第一針縫線的另一端打結。再將腹內斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯合腱縫合於腹股溝韌帶和腹外斜肌腱膜的深面，最後在精索的淺面縫合腹外斜肌腱膜。本法強調增強腹橫筋膜在疝修補術中的作用，適用於腹股溝管後壁、腹橫筋膜較薄弱和內環擴大的斜疝。
7.Madden法
本手術只修補腹橫筋膜。在游離並提起精索後，用手指伸入內環以了解其大小和腹橫筋膜的薄弱程度以及范圍，從內環沿腹股溝韌帶切開腹橫筋膜，解剖腹橫筋膜上下葉到健全處，切除薄弱部分，然後從陷窩韌帶起向外間斷縫合兩葉切緣到精索根部，重建內環。手術與Shouldice法類同，強調增強腹橫筋膜的重要性，但不作腹壁其他層次的修補，比較符合解剖原則。由於腹橫筋膜修補縫合處張力小，術後傷口無牽拉感。但對巨大斜疝，因腹橫筋膜和腹股溝區腹壁強度嚴重受損，不適用此術式。
疝成形術
疝成形術：巨大斜疝因腹股溝管後壁嚴重薄弱缺損，腹橫腱膜弓、腹橫肌和腹內斜肌又已萎縮，無法利用這些組織施行修補，可採用自體闊筋膜、絲綢片或多種合成纖維網行疝成形術。亦可利用腹直肌前鞘向外下方翻轉縫合於腹股溝韌帶以加強腹股溝管後壁。
嵌頓性疝應緊急手術，切開狹窄疝環，解除嵌頓，回納疝內容物和做疝囊高位結扎。局部組織如無水腫可同時施行疝修補術。
小兒嵌頓性斜疝可先試行非手術治療。若為絞窄性斜疝，則不論年齡均應緊急手術。手術目的是解除嵌頓，切除壞死的疝內容物和疝囊高位結扎。禁忌作疝修補術。為增加絞窄性斜疝的手術安全性，術前准備甚為重要。
女性斜疝跟男性腹股發病的機理類似，在發育時期如果腹膜鞘狀突沒有完全的閉鎖並與腹腔形成一個通道的話就形成了一個先天性的疝囊，而子宮圓韌帶或者是腹內臟器、組織等從這個殘留的腹膜鞘狀突穿過腹股溝管向外突出而形成的。

3、成人腹股溝斜疝的治療

腹股溝斜疝如不及時處理，疝塊可逐漸增大，終將加重腹壁的損壞而影響勞動力；斜疝又常可發生嵌頓或絞窄而威脅病人生命。因此，除少數特殊情況外，腹股溝疝一般均應盡早施行手術治療。 成人腹股溝斜疝不能自愈且可能發生嵌頓或絞窄，故應手術治療。但遇有特殊情況不宜手術時,可暫緩。手術暫緩期間，可佩戴疝帶緊壓疝環。因長期佩戴疝帶可使疝內容物與疝囊頸粘連，易致難復性疝，故一般不予推薦。
1.手術暫緩條件：
1）妊娠6個月以上者，因子宮常將腸襻推向上腹部，疝發生的機會較少；
2)身體極度衰弱或患有嚴重心血管及肝、腎等重要臟器疾病，不能耐受麻醉及手術者；
3）手術部位有皮膚病患者；
4）有明顯的疝發誘因而未能得到控制者如前列腺肥大肝硬化腹水、慢性支氣管炎、肺氣腫等；
5) 多種疾病活動期的患者，如糖尿病結核病等（發生疝嵌頓或絞窄性疝必須手術治療者除外）；⑥腹股溝區軟組織存有感染病灶者。
2.佩戴疝帶禁忌證　下列情況應視為應用疝帶的禁忌：
1）不可回復、嵌頓，腸梗阻和絞窄性疝是絕對禁忌；
2) 巨大的疝或囊口甚大者；
3）並發有精索鞘膜積液或睾丸下降不全者不宜用疝帶治療。
3.疝帶使用法：疝帶必須根據病人的體態和疝囊口的大小定製。使用時，首先回納疝內容物入腹腔，將疝帽覆蓋於腹股溝管疝內環處，使腹股溝管恰好閉合，以阻止疝塊突出，然後固定腰圍疝帶一般白天活動時佩戴，夜間除去。 腹股溝斜疝的手術原則主要是：疝囊高位結扎及加強，修補腹股溝管壁。應區別是可復性、難復性嵌頓性和絞窄性腹股溝斜疝，根據不同的臨床類型制定出不同治療方案。
1.疝囊高位結扎術：高位結扎是指在疝囊頸部以上結扎，切除近端疝囊遠端疝囊根據疝囊大小可切除或留在原位。成人僅適用於斜疝絞窄發生腸壞死的病例。高位結扎的目的，在於消滅殘留的腹膜鞘突，恢復腹膜腔在腹股溝區域的正常狀態。
操作方法：切開疝囊，檢查並回納內容物，再剝離疝囊至疝囊頸，內荷包縫扎，並縫吊固定於腹肌斜肌深面。
有人行高位疝囊結扎時並不切開疝囊。Irving則採用不切除疝囊將其內翻送入腹腔外縫合結扎的方法。Potts在結扎前捻轉疝囊以達高位結扎目的。還有報道需切開精索內筋膜，向中樞分離達到腹膜前脂肪水平，或可確認內環和腹壁下動脈水平才達到高位結扎的目的，但要有一定的經驗和熟練程度才能做到。一般說來，不論「內荷包」「外荷包」或其他處理方式，只要結扎線切斷後殘端能回縮到腹橫肌深面而不再顯露於手術野即可。用結扎線穿過腹橫肌和腹內斜肌並予固定的方法不妥，這不僅日後肌纖維易撕裂，而且影響這些肌肉運動而失去部分掩閉功能。
2.腹股溝管壁的修補：腹股溝管壁的修補實際上是利用不同的鄰近組織來加強腹股溝管前壁或後壁缺損，即腹壁薄弱處，以及縫閉腹股溝管封閉斜疝的突出通道。由於利用鄰近組織和修補方法的不同，衍生出繁多的術式，並以術式創始者的姓名而命名。臨床上常用的傳統術式有四種。
1）Ferguson法：疝囊高位結扎後，在精索淺面將腹內斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯合腱縫合到腹股溝韌帶，以增強腹股溝管前壁，消滅上述兩者之間的薄弱區。此法適用較小和腹橫腱膜弓無明顯缺損、腹股溝管後壁尚健全的斜疝。
2）Bassini法：在疝囊高位結扎後，將精索游離提起，於其深面將腹內斜肌下緣腹橫腱膜弓和聯合腱縫合到腹股溝韌帶以增強腹股溝管後壁，精索被移位到腹內斜肌和腹外斜肌腱膜之間適用於成人和腹股溝管後壁強度減弱較大的斜疝。判斷腹股溝管後壁、腹橫肌腱膜和腹橫筋膜的強度，可於術中用手指伸入內環到其內側的腹壁向體表方向頂出以體會其強度。該術式目前較常採用。
3）Halsted法：將精索游離提起，於其深面將腹內斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯合腱縫合到腹股溝韌帶上，再將腹外斜肌腱膜上下兩葉在精索的深面對合或重疊縫合，精索被移位到皮下。與Bassini相比，此法增強了腹股溝管的後壁，但精索在皮下，可能影響其和睾丸的發育故不適用於青少年，多用於老年人和腹壁肌肉重度薄弱的斜疝。
4）Mc Vay法：於腹股溝管後壁在腹股溝韌帶上緣將腹橫筋膜切開，將其上切緣連同腹橫腱膜弓和聯合腱在精索後方與恥骨梳韌帶縫合，修補縫合部位深至恥骨上支，除增強腹股溝管後壁外，尚轉變了腹內壓力的傳播方向加強了腹股溝三角和間接封閉股環。適用於巨大斜疝和直疝。
但必須注意此術式並不兼有掩閉內環的作用。內環明顯擴大者仍應修補內環，或將腹橫筋膜上切緣縫合於股鞘前壁，縮小內環以僅能通過精索為度。此術式修補部位深，應注意避免損傷股血管。
近代以來眾多學者對腹股溝區解剖、生理、腹股溝疝病理及發病機制進行了深入的研究提出以BassiniHalsted、Ferguson和McVay等為代表的傳統腹股溝疝修補術存在著許多缺陷：A.傳統的疝修補術只注意加強腹股溝管的前壁或後壁而不包括腹橫筋膜層，特別是內環的修補(遺留下擴大的內環)，即未能糾正或關閉疝發生的缺損部位。按Pascal物理學原則，在封閉窗口的缺損部，承受內容物壓力最大，故為術後復發保留了基礎；B.傳統的疝修補術，特別是Mc Vay手術，縫合修補缺損後，往往存在較大張力，術後易使組織撕裂或因血液循環不良而影響癒合；C.傳統的疝修補術多以腹股溝韌帶作為支點來進行修補而該韌帶兩端跨度大，為懸索狀結構，常不能把「聯合肌腱」拉向韌帶一側，而是兩者相靠攏，象這樣有一定張力的縫合修補只能維持數月；D.腹股溝韌帶在解剖層次上實為腹外斜肌腱膜的一部分其與腹內斜肌弓狀下緣和腹橫腱膜弓相縫合，是在缺損平面以上的兩個不同解剖層次的修補破壞了腹股溝管的正常解剖；E.傳統的疝修補術，造成了腹內斜肌和腹橫肌弓狀緣的移位、固定破壞了由於這些肌肉收縮時，所產生的對腹股溝管的正常生理防衛作用；F.傳統的腹股溝疝修補手術可導致股疝的發病，據Glassow(1970)報告，25%以上的股疝病人有腹股溝疝修補手術史，因為傳統腹股溝疝手術採用腹股溝韌帶修補，該韌帶被牽拉上提其張力性縫合修補造成股環口開大，為疝的突出打開了方便之門。
目前疝修補術的觀點是：注重內環修補，強調在同一解剖層次上進行無張力的縫合，使疝的病理解剖恢復為正常解剖結構。同時，考慮到腹股溝區的生理性防衛機制，盡量恢復其正常生理機能。由於腹橫筋膜是防止疝發生的主要屏障，在疝發生後，腹橫筋膜的病理解剖變化最先出現，也最嚴重。因此近年來疝修補術的重點是修復破損的腹橫筋膜恢復其解剖上的完整性和連續性手術方式亦在傳統手術的基礎上加以改進。
3.Shouldice法：由加拿大Shouldice及其合作者(1950～1953)創作故又稱為加拿大疝修補術修補要點是從內環到恥骨結節切開腹橫筋膜，將此分上下兩葉，縫合內環邊緣使之縮小後，先將下葉縫在上葉深面。再將上葉重疊於下葉淺面縫於腹股溝韌帶上這是手術關鍵。其外面將腹橫肌、腹內斜肌弓狀緣分兩層縫合於腹股溝韌帶上，共4層縫合。
操作方法：游離並提起精索，用手指伸入內環探查腹橫筋膜薄弱程度和范圍，沿腹股溝韌帶方向從內環到恥骨結節切開腹橫筋膜，並切除其薄弱部分，游離下葉到腹股溝韌帶處，上葉到腹橫肌深面內側達腹直肌後鞘處，將健全的上下葉疊瓦式縫合，即下葉切緣從恥骨結節處連續向外縫合於上葉的深面，直到構成一個較緊的內環以恰能通過精索為度，然後將縫線再按相反方向把上葉的切緣縫合到腹股溝韌帶上並返回到恥骨結節處與第1針縫線的另一端打結。再將腹內斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯合腱縫合於腹股溝韌帶和腹外斜肌腱膜的深面，最後在精索的淺面縫合腹外斜肌腱膜。本法強調增強腹橫筋膜在疝修補術中的作用，適用於腹股溝後壁、腹橫筋膜較薄弱和內環擴大的斜疝。
4.Madden法：重點在於切開腹股溝管後壁後，切除腹橫筋膜薄弱部分，間斷縫合腹橫筋膜重建內環與後壁。
5.Panka法：強調精確地顯露與修補內環在腹內斜肌弓狀緣深面找到腹橫肌腱膜弓，將其與髂恥束縫合，再與腹股溝韌帶縫合以加強修補。
6.腹膜前疝修補術(repair of preperitoneal hernia)：由Nyhus首先介紹，其優點是可更高位結扎疝囊不改變或破壞腹股溝管的解剖結構及其生理掩閉機制，不需切開腹股溝管處的腹橫筋膜，即可將腹內斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯合腱與腹股溝韌帶或恥骨梳韌帶縫合。
操作方法：在內環口上方至恥骨結節上3～4cm處取一橫切口內側1/3切口在腹直肌前切開皮下組織、腹直肌前鞘、腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌，向內拉開腹直肌，橫行切開腹橫筋膜進入腹膜前間隙，顯露疝囊以及恥骨梳韌帶、髂恥束、股環等。高位結扎處理疝囊後，將髂恥束與恥骨梳韌帶縫合即可閉合股環。若為腹股溝斜疝和直疝，將腹橫筋膜懸吊帶前、後兩腳縫合後，再將腹橫腱弓與髂恥束或Cooper韌帶縫合。最後分層縫合切口，該術式有別從腹股溝管後壁前面顯露腹橫筋膜的方法，亦稱為後進路疝修補術。該法重點是應用腹橫筋膜及其附件來修補加強腹股溝管後壁。尤其適用於復發性腹股溝疝，可避開原手術部位的粘連和瘢痕組織。
7.無張力疝修補術(strainless repair of hernia)：為了修補腹股溝區的薄弱部位，傳統的疝修補術常將不同解剖層次的肌腱膜、肌性組織或黏膜組織縫合在一起，使修補後的局部組織結構破壞，組織張力增加，組織代謝障礙，成為手術失敗或疝復發的因素之一。20世紀80年代Lichtenstein等依據腹橫筋膜缺損和破壞是導致腹股溝疝根本原因的學說用局部植入式合成高分子網片方法代替傳統的修補，提出了無張力疝修補術的概念。經過20年余年的臨床實踐，事實證明無張力疝修補具有不擾亂局部解剖關系、無縫合張力、創傷小、病人術後疼痛不適輕、恢復快復發率低等優點。
1）Stoppa法(腹膜前鋪網術)：法國醫生Stoppa(1975)以滌綸布作為材料，將一張大的不吸收補片疊成傘狀，經內環口塞至腹膜與腹橫筋膜之間(underlay)，以內環口為中心向四周展開，藉助腹腔內的壓力貼定在腹壁之上以加強薄弱的腹橫筋膜，待纖維增生後即與組織固定。根據缺損的范圍，使補片覆蓋弓狀線以下的單側或雙側的腹膜前間隙，下面要超過恥骨肌孔，不需縫合。
因其手術切口較長解剖分離范圍廣又有「巨大補片加強內臟囊手術(giant prosthetic reinforce of the visceral sac，GPRVS)」之稱。多用於復發疝、巨大疝(包括切口疝，臍疝、造瘺口旁疝)和雙側疝。
2）Lichtenstein 法(平片修補術)：疝囊高位游離和結扎同傳統術式，修補內環口游離精索後將網片平整地放置於腹股溝管的後壁，網片周邊與周圍組織作連續縫合。
Lichtenstein等(1989～1993年)對3125例成人腹股溝疝患者實施Lichtenstein手術，9年內僅有4例復發，是目前國外(小疝)使用最多的無張力疝修補術式。
3）Mesh plug法 (網塞充填修補術)：Shulman和Lichtenstein(1994)基於部分腹股溝疝疝環較小後壁完好的特點，採用聚丙烯補片捲成「塞子」修補缺損，「塞子」邊緣與四周用不吸收縫線固定2～5針。他們主張網塞充填法適用於直徑小於3.5cm的復發性腹股斜疝和直疝。
4）Rutkow法(疝環充填式無張力疝修補術)：高位游離疝囊同傳統術式，顯露疝環口，如疝囊小無需結扎，如疝囊過大可距疝環4～5cm處橫斷，近端疝囊縫閉，遠端疝囊仔細止血後曠置；自疝環口反轉將疝囊回納入腹腔，疝環口放入錐型填充物(plug)，並使填充物的錐底部在疝環口以下將錐型填充物的外層葉瓣邊緣與腹橫筋膜縫合固定；游離精索，精索後平整放置成型網片(mesh)網片中留一孔讓精索通過，網片周邊與周圍組織適當縫合固定以防網片捲曲。此術式操作簡便、損傷小、並發症少復發率低可在局麻下完成，能早期下地，很快恢復日常活動和工作已成為無張力疝修補的經典術式。
5）普理靈三合一無張力疝修補術(prolene hernia system，PHS)：普理靈三合一人工補片是一種定型產品，包括3個部分：底層片應用腹膜前修補方法對恥骨肌孔行腹膜前修補；中間體形似錐體的「塞子」，用來修補疝環；表層片，用於修補腹股溝管後壁。
8．腹腔鏡腹股溝斜疝修補術(laparoscopic repair of indirect inginal hernia)：基於無張力修補術的理論依據和組織相容性良好的高分子材料網片的問世，為實施腹腔鏡疝修補術提供了必要的條件
1）疝囊頸夾閉術：經臍部腹腔鏡觀察孔窺視兩側腹股溝區疝孔。在腹股溝管外部用手指加壓有助於疝孔定位，如有疝內容在外部用手法復位。證實疝囊空虛後，在同側臍水平半月線處另穿刺切口，放入12mm套針和套管，由此插入訂合器。用鉗子夾住疝孔的外側端，依次每5～6mm各安上一個夾子以閉合疝孔直至靠近精索。
2）經腹腹膜前疝修補術(transabdominal preperitioneal laparoscopie herniorrhaphy)：該術式以Stoppa開放式腹膜前修補術為基礎手術經腹腔在腹腔鏡下剪開缺損上方的腹膜，解剖腹膜前間隙，切除疝囊後選擇適當大小的補片覆蓋在內環口和直疝三角區然後釘合固定補片。
此方法操作簡便，能避免開放手術引起的副損傷，恢復快，疼痛輕微，且術中可同時處理雙側疝或對側亞臨床疝，術後並發症少和復發率低，尤其適用於復雜疝和多次復發疝並發症主要有疝囊積液、尿瀦留、腹股溝部血腫和氣腫、陰囊血腫等。
3）腹腔內鋪網修補法(intraperitoneal onlay mesh heoplasty)：該法通過腹腔鏡把疝內容物還納後直接把聚丙烯補片覆蓋在缺損的腹膜內面固定手術損傷小操作簡單，近期療效滿意。但因補片與內臟直接接觸，可引起腸粘連甚至腸瘺。此術式一度被遺棄現隨著防粘連補片(e-PTFE)的問世又廣泛應用。
4）完全腹膜外修補法(totally extraperitoneal heoplasty)：該術式與經腹腹膜前修補法的主要區別是在腹膜外建立「氣腹」，並完成腹膜前間隙的分離操作，避免了腹腔內操作引起的各種並發症，同時還兼有腹膜前修補的優點，在臨床上的應用正逐漸增加。但對有腹部手術史的病人和多次復發疝由於解剖瘢痕和粘連容易造成損傷，選擇完全腹膜外修補法時要特別慎重。
腹腔鏡疝修補作為一種全新的術式逐漸在世界范圍內開展，此類手術給病人造成的術後不適少、疼痛輕恢復快可同時檢查和治療雙側腹股溝疝及股疝，對復發疝使用腔鏡下疝修補可避免原入路引起的神經損傷和缺血性睾丸炎的發生越來越多的病人和外科醫生選擇腹腔鏡疝修補手術。
9．除與一般外科手術帶有共性的並發症外，腹股溝疝手術後可有以下主要並發症。
1）血腫或殘留疝囊積液：血腫多發生在疝囊大而游離時剝離面大者。如剝離限於囊頸區而原位留置疝囊體部，當可減少其發病。疝囊體原位留置而其斷口過於狹小者可能導致囊內積液。血腫和殘囊積液均可在手術後早期表現為手術區或陰囊腫塊，有可能被誤認為疝修補失誤而復發，但腫塊並不向腹內伸延而其上界是可以辨認的。血腫小者可自行吸收，大者則常需抽吸殘囊積液鮮有自行吸收者，可試行抽吸，無效時多需手術，使積液囊敞開，便於液體被周圍組織吸收。
2）腹股溝區灼痛：灼痛部位可涉及陰莖根部、陰囊上部(女性陰阜、大陰唇)和大腿上端內側皮膚。行走、彎腰和過伸髖部可使灼痛加重。並發灼痛的原因是髂腹股溝神經和生殖股神經生殖支受損(包括切斷、縫扎、瘢痕牽扯或壓迫等)。前者常發生於切開外斜肌腱膜和外環時，切開或縫合提睾肌筋膜時或腱膜弓與腹股溝韌帶或恥骨梳韌帶時；後者則常與提睾肌筋膜的切開或縫合有關
3）手術區腹肌無力：通常是髂腹下或髂腹股溝神經損傷的後果，並成為腹股溝疝手術後復發的原因之一髂腹下神經損傷最常見於切開外斜肌腱膜後游離其內上葉時，也可發生於上提已結扎的疝囊頸殘蒂固定於腹橫肌深面時固定用縫線扎住了位於內斜肌表面的該神經。
4）精索損傷：剝離疝囊和為加強腹股溝管後壁而游離精索都可導致精索損傷。如果精索中所含的精索內動脈(睾丸動脈)受到損傷，將導致缺血性睾丸炎或睾丸萎縮，因與它吻合的輸精管動脈細小不足以單獨維持睾丸的血供需要此外，疝修補術中再建的內環和外環如過於狹小而壓迫精索血管以及游離的精索被扭曲均可導致精索血流不暢
5）膀胱損傷：修補術中把聯合肌腱縫至腹股溝韌帶或恥骨梳韌帶時，如進針太深有刺入膀胱的可能。游離疝囊頸過高而超越疝門水平時，有可能損害隱於腹膜前脂肪中的膀胱。膀胱作為滑動疝的組成部分，如未被識別，也可在游離疝囊時受到損傷。膀胱損傷在其充盈時更易發生。
6）血管損傷：腹股溝區有一些較大的血管通過，它們可因粗暴操作、縫針誤穿、縫線撕損而導致損傷，有粥樣變的血管受損機會更多。內環區的操作(緩解嵌頓、內環整復、腹橫筋膜整修等)可損傷腹壁下動脈；顯露恥骨梳韌帶和McVay式修補時可損傷股靜脈；利用腹股溝韌帶的修補術縫合時進針過深可損傷髂外動脈或股動脈。這些血管損傷時，出血多較洶涌，壓迫止血難以奏效，需充分顯露後結扎或修補。
7）腹腔鏡插口疝：隨著腹腔鏡疝修補成形手術的問世，近年有一些腹腔鏡進腹處腹壁疝的報道這實際上是一種切口疝，常表現為壁間疝。因疝門不大，此疝可能嵌頓。為避免其發生拔鏡後，其插口應縫合。

4、恥骨與坐骨圍成的孔是坐骨大孔嗎？

坐骨大孔是坐骨大切跡與骶棘韌帶和骶結節韌帶圍成的孔。 其內走行的結構主要是梨狀肌，梨狀肌將坐骨大孔分隔為梨狀肌上孔和梨狀肌下孔內，梨狀肌上孔與梨狀肌下孔內走形有血管神經。梨狀肌上孔走行的結構由外向內：臀上神經、臀上動脈、臀上靜脈梨狀肌下孔走行的結構由外向內：坐骨神經、股後皮神經、臀下神經、臀下動脈、臀下靜脈、陰部內動脈、陰部內靜脈、陰部神經。

坐骨大孔及其內的梨狀肌一同又構成了骨盆腔的後側壁。當因為坐骨大孔周圍肌肉因麻痹或損傷出現薄弱區時，在腹內壓增高情況下，下腹部及盆腔中的臟器即可由此疝出，稱為坐骨大孔疝。坐骨大孔疝最主要的疝出部位在梨狀肌下孔。肌恥骨孔為一個獨立的潛在的孔隙，近似四邊形，有上、下、內、外4個邊界。下界為骨盆的骨性邊緣，此處骨盆為髂骨的前界，由恥骨梳韌帶和恥骨肌覆蓋，恥骨梳韌帶（Cooper韌帶）為非常堅實的復合結構，是在恥骨結節與髂恥隆突間加強恥骨梳的骨膜。在內側與腹股溝韌帶相連，形成陷窩韌帶(Gimbernat氏韌帶)。上界是腹前外側壁的肌肉，分為兩層，淺層由腹外斜肌組成，深層由腹內斜肌和腹橫肌組成，深層肌肉在此形成腹股溝鐮或聯合腱
    恥骨肌孔的外側，由髂腰肌、其增厚的腱膜和覆蓋股神經的髂筋膜構成，覆蓋髂肌的髂筋膜離開盆腔後，其內側的增厚，形成髂恥弓。該弓外側連於髂前上棘，內側達髂恥隆突。髂恥弓對外科操作無實際意義，但作為下列腹股溝外側結構的總結合點，該弓有非常重要解剖意義：即腹外斜肌腱膜纖維（腹股溝韌帶的纖維）的附著點，腹內斜肌、一些纖維的起點；腹橫肌、髂恥束的外側著點。髂恥弓還是股鞘外側壁的組成部分。

5、請問腹股溝斜疝影響婚檢嗎？會影響生育嗎？

斜疝不可能自愈，且可能發生嵌頓或絞窄，故應手術治療。但一周歲以內的患兒，腹壁隨生長發育，強度增高，有可能自愈，可暫緩手術。老年體弱如患有其他嚴重疾患不宜手術，可在回納疝塊後用疝托緊壓疝環，夜間休息時可除去。長期使用疝托可造成疝內容物與疝囊頸粘連，一般不予推薦。

斜疝的手術原則是疝囊高位結扎和疝修補。對患兒僅作疝囊高位結扎，以免影響精索和睾丸的發育和破壞腹股溝管的生理性掩閉機制。除非腹壁有巨大缺損，一般很少施行疝成形術。

疝囊高位結扎：為了消滅殘留的腹膜鞘狀突，必須在橫斷疝囊後，剝離其近端到內環，該處可見到腹膜外脂肪層，其深面即為壁層腹膜。在此平面用絲線行疝囊頸高位結扎，遠端疝囊一般不必切除，囊口任其開放。

疝修補：隨著斜疝的發展，內環逐漸被撐大，腹膜強度進一步減弱。因此在疝囊高位結扎後必須行疝修補術。疝修補應包括二個概念：即修補被撐大的內環，和修補腹股溝管的薄弱部位。在修補腹股溝管之前必須先探查和修補被撐大的內環，否則復發將不可避免。為此，在疝囊高位強扎後必須繼續解剖提睾肌，將其在根部切斷，更好地顯露撐大的內環及凹間韌帶，縫合凹間韌帶使內環縮小以只能容納精索通過為度。腹股溝管薄弱部位修補的主要術式有以下幾種：

1.Ferguson法 在精索淺面將腹內斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯合腱縫合到腹股溝韌帶以增強腹股溝管前壁，適用於較小和腹股溝管後壁尚健全的斜疝。

2.Bassini法 將精索游離提起，於其深面將腹內斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯合腱縫合到腹股溝韌帶以增強腹股溝管後壁，精索被移位到腹內斜肌和腹外斜肌腱膜之間，適用於較大的和腹股溝管後壁強度減弱的斜疝。判斷腹股溝管後壁、腹橫肌腱膜和腹橫筋膜的強度，可於術中用手指伸入內環到其內側的腹壁向體表方向頂出以體會其強度。該術式目前較常採用。

3.Halsted法 將精索游離提起，於其深面將腹內斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯合腱縫合到腹股溝韌帶上，再將腹外斜肌腱膜上下兩葉在精索的深面對合或重疊縫合，精索被移位到皮下。此術式比Bassini法進一步增強了腹股溝管的後壁。適應證同Bassini法，但一般不適用於青少年，因精索移位於皮下可能影響它和睾丸的發育。

4.McVay法 用恥骨梳韌帶（Cooper韌帶）替代Bassini法中的腹股溝韌帶進行修補。於腹股溝管後壁、腹股溝韌帶上緣將腹橫筋膜切開，將其上切緣連同腹內斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯合腱與恥骨梳韌帶相縫恢復原有正常解剖關系。修補縫合部位深至恥骨上支，除增強腹股溝管後壁外，尚轉變了腹內壓力的傳播方向，適用於巨大斜疝和直疝。但必須注意此術式並不兼有掩閉內環的作用。內環明顯擴大者，仍應將其修補或將腹橫筋膜上切緣縫合於股鞘前壁，縮小內環以僅能通過精索為度。此術式修補部位深，操作難度較高，若不注意可能損傷股血管。

5.腹膜前修補術 此術式的優點是疝可更高位結扎疝囊，不破壞腹股溝管的解剖結構及其生理掩閉機制，不需切開腹股溝管處的腹橫筋膜，即可將腹內斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯合腱與腹股溝韌帶或恥骨梳韌帶縫合。它尤其適用於復發性腹股溝疝，可避開原手術造成的粘連和疤痕組織。具體操作方法：取Nyhus入徑，在腹股溝管上方約6cm處橫形切開腹外斜肌腱膜、腹內斜肌、腹橫肌和腹橫筋膜，在腹膜筋膜深面向下分離找到疝囊頸，切開囊壁，回納疝內容物，疝囊高位結扎，行腹膜前疝修補術。如為復發性腹股溝疝，腹股溝區有嚴重缺損，可採取自體闊筋膜或合成纖維網修補，將移植補片下緣內側縫於恥骨梳韌帶跨越股血管向外側繼續縫於腹股溝韌帶和髂恥束，補片外側緣剪成褲叉狀，包繞精索，重建內環，補片上緣及內側緣分別與腹橫筋膜、腹橫肌和腹直肌縫合。

6.Shouldice法 其原理是切除薄弱的腹橫筋膜，將其上下兩葉疊瓦式縫合，並把上葉邊緣再縫於腹股溝韌帶，然後將聯合腱、腹橫腱膜弓、腹內斜肌下緣與腹外斜肌腱膜下葉的深面或腹股溝韌帶縫合。具體操作方法是游離並提起精索，用手指伸入內環探查腹橫筋膜薄弱程度和范圍，沿腹股溝韌帶方向從內環到恥骨結節切開腹橫筋膜，並切除其薄弱部分，游離下葉到腹股溝韌帶處，上葉到腹橫肌深面內側達腹直肌後鞘處，將健全的上下葉疊瓦式縫合，即下葉切緣從恥骨結節處連續向外縫合於上葉的深面，直到構成一個較緊的內環，以恰能通過精索為度，然後將縫線再按相反方向把上葉的切緣縫合到腹股溝韌帶上，並返回到恥骨結節處與第一針縫線的另一端打結。再將腹內斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯合腱縫合於腹股溝韌帶和腹外斜肌腱膜的深面，最後在精索的淺面縫合腹外斜肌腱膜。本法強調增強腹橫筋膜在疝修補術中的作用，適用於腹股溝後壁、腹橫筋膜較薄弱和內環擴大的斜疝。

7.Madden法 本手術只修補腹橫筋膜。在游離並提起精索後，用手指伸入內環以了解其大小和腹橫筋膜的薄弱程度以及范圍，從內環沿腹股溝韌帶切開腹橫筋膜，解剖腹橫筋膜上下葉到健全處，切除薄弱部分，然後從陷窩韌帶起向外間斷縫合兩葉切緣到精索根部，重建內環。手術與Shouldice法類同，強調增強腹橫筋膜的重要性，但不作腹壁其他層次的修補，比較符合解剖原則。由於腹橫筋膜修補縫合處張力小，術後傷口無牽拉感。但對巨大斜疝，因腹橫筋膜和腹股溝區腹壁強度嚴重受損，不適用此術式。

嵌頓性疝應緊急手術，切開狹窄疝環，解除嵌頓，回納疝內容物和做疝囊高位結扎。局部組織如無水腫可同時施行疝修補術。

小兒嵌頓性斜疝可先試行非手術治療。若為絞窄性斜疝，則不論年齡均應緊急手術。手術目的是解除嵌頓，切除壞死的疝內容物和疝囊高位結扎。禁忌作疝修補術。為增加絞窄性斜疝的手術安全性，術前准備甚為重要。