骨質疏鬆流行病學現狀

1、現況調查和現狀研究的關系，流行病學中的

描述性研究：是流行病學研究的基礎，主要方法為現況研究，通過調查描述疾病的分布和各種可疑致病因素的關系，提出病因假說。

2.分析性研究：一般是選擇一個特定的人群，對由描述性研究提出的病因或流行因素的假設進行分析檢驗。它又分為病例對照研究和隊列研究。

3.實驗性研究：流行病學實驗是在人群現場中進行的，將觀察人群隨機分為試驗組和對照組，給試驗組施加某種干預措施，通過隨訪觀察，判定干預措施的效果，進一步驗證假說。

2、人體的骨質疏鬆有哪些發病的原因？

骨質疏鬆症是一種多因素性疾病。影響骨量的因素可分為環境因素與遺傳因素兩大類。環境因素包括營養、運動及生活習慣等，是影響骨量的可控因素。近年來，隨著分子生物學技術的研究進展，遺傳因素對骨量和骨質疏鬆發病的影響，逐步引起人們的重視。

科學家通過對家族性的流行病學調查研究發現，正常人群峰值骨量及骨密度受遺傳因素調控。國外學者約翰斯頓（Johnston）曾指出：「人群骨量的差別20%歸於環境因素，80%歸於遺傳因素。」但骨密度究竟由哪些遺傳基因決定，目前研究尚處於起步階段。

由此，我們可以說，骨質疏鬆症的發病原因較為復雜，既有骨骼本身的因素，也有骨外因素。目前，確切的發病機制還沒有被完全搞清楚。

總之，無論何種原因，通過何種過程，凡可使骨組織中骨量減少的因素，均可導致和促進骨質貧乏，繼而發生骨質疏鬆。

3、為什麼中國每12秒就有1次骨質疏鬆性骨折？

因為我們國家的老年人多啊，所以才會這樣，還有年輕人不鍛煉。骨質疏鬆是多種原因引起的的代謝性骨病變，以單位體積內骨組織量減少為特點。骨質疏鬆症可發生於不同性別和任何年齡，但多見於中老年群體。以骨骼疼痛、容易骨折為主要特徵。

骨質疏鬆素有「沉默的疾病」之稱，是導致疼痛、行動不便、造成骨折並危及生命的潛在因素。據中國疾控中心2018年調查數據顯示，我國是全球骨質疏鬆患者最多的國家，2018年年底已達1.6億人。相關專家預測，到2020年人數將增加至2.8億。據央視新聞報道，2015年中國發生骨質疏鬆性骨折260萬人次，相當於每12秒就發生一次骨質疏鬆性骨折！

據國家衛生健康委、中國疾控中心慢病中心聯合中華醫學會骨質疏鬆和骨礦鹽疾病分會2018年發布的中國骨質疏鬆症流行病學調查結果顯示，我國50歲以上人群骨質疏鬆症患病率19.2%，65歲以上人群患病率達32%。50歲以後低骨量率和骨質疏鬆症患病率開始增高，主要與年齡增大所致的性激素水平下降密切相關，而女性雌激素水平下降尤為明顯，因此女性患病率顯著高於男性。

三高的發病群體也是骨折的高風險人群，而且一旦發生骨折，恢復也比普通人難度更大，因此公眾應當同時關注「三高一低」所帶來的危害。夏維波教授提醒公眾，預防骨質疏鬆要注意營養、運動和光照三個方面。即保持均衡膳食，攝入足夠的鈣等微量元素，每天進行30分鍾以上的運動，並接受20分鍾左右戶外太陽光照射。

4、流行病學研究應具有哪些重要觀點

一：前言
從傳染病的預防開始，以Snow19世紀中葉發現霍亂的傳播方式為標志出現的流行病學依然是一門相對年輕的科學。在其過去的兩個世紀中，流行病學和人類總體的科學技術發展進步及健康水平的改變相伴隨發生了很大的變化。特別是隨著人類對傳染病的逐步控制，慢性病，如心血管疾病及腫瘤，已成為對人類健康的主要危險。因此，在發達國家流行病學的重點已完成了從傳染病到慢性病的轉移。

毫無疑問，在過去的半個世紀中，流行病學發現一再對我們的健康知識做出貢獻，這些知識導致了健康行為的改變，和控制健康問題的法律法規的制定(1)。其中包括確定吸煙為肺癌和心血管疾病的一個可預防的危險因素。比如在很多西方國家裡，過去幾十年來的心血管疾病的發病率持續下降很大程度上歸功於流行學研究結果所帶來的人群生活習慣改變(ref)。盡管流行病學對促進人類的健康是有目共睹的，但這並不意味著流行病學工作者可以滿足現狀。 過去的幾年裡，人們越來越關注圍繞著「危險因素流行病學」的局限性的問題，並且越來越多地在流行病學文獻中反映出來。同其它學科一樣，流行病學也會在自我批判中進步。

Susser和 Susser(2, 3)在他們富有特別見解的文章中認為，過去的兩個世紀里，
流行病學歷史的發展有三個代表性的時期，每一個時期都有其代表性的範例：①衛生統計學時期，代表性範例是瘴氣說；②傳染病流行病學時期，代表性範例是，細菌理論；③慢性病流行病學時期，代表性範例是「黑箱理論」（black box theory）或危險因素流行病學。每一個範例都有其因果理論和成功之處。用瘴氣學說武裝起來的19世紀的流行病學家認為疾病是由於土壤、水和空氣中散發出來的骯臟的晦氣引起的，並且通過大家在生態學方面的努力，例如改造排水設備、下水道和衛生設施等成功地使某些傳染病的發生和死亡下降。接下來的時期，細菌理論假定疾病的主要原因是微小的有機體，並且認為病因是單一的。這種學說控制了19世紀後期到20世紀中期的大部分時間。該時期，中斷疾病的傳播主要通過疫苗接種、隔離及抗菌素。許多成就之中，「巴斯德消毒法」對流行病學做出了具有標志性意義的貢獻。由於大多數傳染病的控制，延長了壽命，以至於慢性病患病率增加而產生了危險因素的模式，它是現代流行病學和黑箱流行病學的標志。「黑箱」這種比喻性的說法，反映了研究與健康結局有關的暴露既不需要插入干預因素，也不需要了解病因機制。例如，常規的流行病學研究常常把重點放在危險因素上，而很少檢查可能的致病途徑或機制。盡管實際上單一的必要病因和充分病因很少存在，但是從流行病學研究得到的危險因素常常獨立於其它因素給予解釋。盡管這三個時期是不能截然分開的，但其主要發展階段和內容可用表一來表示。
(在此插入表一)

本文是一篇觀點性綜述文章。我們先對流行病學的發展做一下簡單的回顧。然後分以下五個個方面就流行病學的局限性加以論述：個體及群體水平流性病學研究；在研究弱的聯系中危險因素流行病學的局限性 ； 當前對於「混雜因子」極其局限性的理解；流行病學中間效應的重要性；及病因的理解。

二：個體水平和群體危險

隨著近年來對社會經濟因素(2-18)及心理因素(19-28)研究興趣的增加，流行病學的范圍也在不斷括大。過去的幾年裡，圍繞著流行病學的過去和未來出現了很激烈的爭論(14)。其爭論的焦點在於忽略社會因素對人們健康的影響上(5)(6, 7)。這些爭論極大地刺激了考察社會因素對健康影響的研究興趣(6, 7, 29)。這種學術的爭論自然形成了兩類學術陣營，即社會流行病學和傳統流行病。社會流行病學的支持者主張將「流行病學」和其它「人群科學」如社會學、人口統計學和生態學等作為群體科學的家族成員結合起來。他們集中於疾病的社會決定因素，倡導社會科學並結合社會的概念和方法(11, 14)。他們認為，由於缺乏對社會結構和社會動力及其對健康影響的理解，導致了確定病因和預防疾病上的重要失敗(5, 30)。這一觀點在在幾篇很有思想的評論文章中得以很好的支持和反映(31-35)。社會、經濟和政治因素在群體水平上對人類健康的影響不乏實例。例如，歐洲國家隨著工業化的發展結核病發生了很大的下降，該下降遠在抗菌素療法出現之前就發生了(36)。中國自從1980年代以來，隨著經濟改革和對世界的開放，曾經消滅了的性病復燃了(37)。幾項研究表明，失業率與自殺率正相關(38)。雖然社會因素如何影響健康的機制尚未很好地了解，但是有些文獻提示，社會環境像鄰里環境、工作場所和政策可能通過多個途徑包括中間效應影響人們的健康狀況(34, 39)。
流行病學家可能有一個共同的認識，至少是在常識和簡單知識的基礎上，個體及個體的健康是由人類所生存的社會所決定的。但是，在了解社會和在研究中實際上包括社會因素之間是有很大區別的。傳統的流行病學家寧願劃清流行病學和社會學的界限，他們主張研究社會內容是社會科學的任務，已經超出了流行病學的范疇(40)。另一方面，批評「危險因素流行病學」者認為專門集中在個體上，從策略上講是瞄準了錯誤的目標，因為它沒有考慮健康的社會和環境的決定因素。的確，不考慮個體，我們就不能理解疾病的機制；但是反過來也很明確，如果忽視社會因素，我們就不能獲得對於人群中疾病發生的社會影響的情況。例如，個體研究可以揭示結核病的危險因素是「與受感染的人接觸」，「營養不良」等。在群體水平上，「社會的不平等」，「缺少疫苗接種規劃」以及「對新移民的無效篩查」可能是致命的問題。個體危險因素的方法有幾個局限性(41)。首先，個體危險因素只能解釋疾病發生變異的一部分。例如，許多慢性病的大多數病例發生在非高危人群中。其次，很難通過勸說個人改變其習慣來改變個體的危險因素。而且疾病個體之間病因的差別可能與人群之間差別的原因不同(7)。因此，只有通過把個體水平和群體水平的因素結合起來，我們才能對疾病的發生有一個全面的了解並確定最有效的預防策略。
雖然當前沸沸揚揚的爭論似乎沒有立即結束的跡象，但是很顯然，流行病學的范疇正在拓寬而包含更多的內容。這一點在流行病學和其它學科如社會科學的結合中已經有所反映，並且在最近的流行病學文獻中也越來越多地反映出來。這些變化可能如Susser(2)所描述的，預示著「生態-流行病學」新時期的到來。可能的模式的轉變肯定超出了理論的領域，並且必然使傳統的流行病學方法產生相應的變化。
我們認為在未來的發展中，流行病學應同其它學科密切結合，及時反映研究社會變化對健康的影響。特別是在我國，目前在社會及心理因素對健康的影響尚很薄弱。因此具有廣泛的流行病學研究前景。

三：在研究弱的聯系中危險因素流行病學的局限性
流行病學與生物統計學形成共生關繫上是成功的，然而其理論發展是滯後的。評論家認為，在1960年MacMahon「病因網（web of causation）」的概念提出之後，流行病學領域缺乏能被廣泛理解的流行病學理論(42)。「病因網」的思想，其注意力集中在與「結局最為接近的危險因素上，主要強調因果關系的復雜性，而不是理論上的描述(10)。正像教科書中反映的，是將方法應用於特殊的健康問題(10, 43)。過去的半個世紀中，流行病家成功地確定了許多非傳染疾病的重要原因，例如吸煙，它可以使發生肺癌的危險增加高達20倍。其它類似的已知的流行病學結果其聯系強度也是非常強的（相對危險度10或以上），例如聚氯乙烯暴露與肝血管肉瘤(44)，二乙基己烯雌酚（DES）與女兒患陰道癌(45)，胎兒風疹感染和白內障(46)。隨著主要的危險因素逐漸得到確定，流行病學研究必須尋找弱的和中等強度的聯系，如疾病與環境和生活方式之間的各種因素。2000年流行病學研究學會會議所有摘要的定量資料提示，所報告的RR大約80%低於3.0(47)。流行病學研究中通常應用的探討危險因素的方法足以確定強的危險因素，而當評價弱的聯系時常常會產生矛盾的結果(48)。事實上有很多弱的聯系，飲用咖啡與胰腺癌(49)，飲酒與早老痴呆(50)，染發和膀胱癌(51)，激素替代療法和乳腺癌(52)，以及家庭內氡暴露與肺癌(53)等就是這樣。
所有觀察到的聯系有三種可能的解釋：①機會；②測量誤差或偏倚；③符合真實情況。弱的聯系對測量誤差和偏倚更為敏感。當暴露和結局的聯系弱時，更容易產生機會造成的結果，因為陽性結果比陰性結果發表的機會更多，這是一種發表偏倚（publication bias）(54-56)。根據一些簡單的推理和可行性假設，Smith(57)和Skrabanek(58)證明，流行病學文獻所報告的陽性聯系中將近一半的可能是機會的結果，而不是真正的聯系。當研究者把重點放在單個危險因素，並且不能提出一個清晰的理論概念時，與研究弱聯系相關的問題甚至更為糟糕。這些問題的一個表現是出現了大量的矛盾的研究結果(48, 59-61)，常常是不能得到確定的結論，甚至多次重復同樣的研究仍然如此。在流行病學研究論文中，結束語常常是「需要進一步的研究」，以此來安慰該領域里的流行病學工作者。
對於流行病學中弱聯系的挑戰，常規的做法是進行重復的研究。Meta分析常用於系統地總結同一題目的多個研究結果(62)。作為一種系統地綜合發表的研究結果的工具，meta分析得到了很大的發展，並且在流行病學研究中得到越來越多的應用(55, 63, 64)。由於meta分析本身並不能改進原研究的質量，在某些情況下可能使系統誤差，例如出版偏倚不可避免。盡管meta分析仍然是一種有用的方法，還是非常有必要尋求新的思路和方法。顯而易見，與小的危險效應有關的問題，可能不容易通過meta分析得到改進(57, 61)。

這里我們想藉助於雌激素替代療法(Hormone Replacement Therapy, HRT)和預防心臟病的最新研究結果來進一步說明流行病學分析方法的局限性。長期以來很多西方國家的醫務人員提倡正常絕經婦女使用雌激素替代療法。其主要理論基礎為流行病學研究顯示雌激素替代療法可以預防骨質疏鬆症(Osteoporosis)和心臟病。但最近大人群的隨機雙盲臨床試驗(65)(Clinical trial )結果發現雌激素替代療法不僅不會降低心臟病的發病率，相反增加發生心臟病的機會。因此，從根本上否定了很多流行病學研究結果。這一結果也直接導致了美國及加拿大有關部門緊急調整使用雌激素替代療法的指南。盡管
大樣本隨機雙盲臨床試驗被視為確定因果關系的試金石，但從倫理道德角度講，它只能用於假設的保護因素而往往不能鑒定危險因素。比如，我們不能用臨床試驗來證明高脂肪攝和乳腺癌的關系，因為我們不能要求被觀測對象為了試驗目的而增加脂肪攝入。

因此，為了克服危險因素流行病學的局限性，現代流行病學黑箱思考和分析方式待有改善。像許多人所倡導的，進入「黑箱」並且超越「黑箱」似乎是有價值的努力。進入「黑箱」意味著流行病學研究中描述和將因果機制整合的實踐，而不是簡單地研究「危險因素」。它還應當在個體水平的因素中，圍繞著提出可能的因果機制假設的概念。超越「黑箱」意味著不僅注意直接的因素（或最接近的因素），還應當注意間接的因素（遠端的因素），這些因素常常是宏觀水平的社會因素。最近的流行病學文獻中越來越多地討論了多水平因果理論和多水平分析的問題。如果概念的模型試圖說明所有可能影響疾病變異的社會因素，它將復雜地難以理解，並且不能指導科學研究。然而，如果忽略社會影響或將其看作一組與自變數無關的因素，我們將不能獲得全面的科學的理解(66)。

要真正作到進入「黑箱」及超越「黑箱」流行病學需要向微觀和宏觀的雙向結合與延伸，需要與其它相關學科(從反映微觀世界的的分子生物學，到宏觀群體的社會學)緊密結合。結合我國的流行病學現狀，我們認為流行病學在雙向結合延伸方面都有差距，但似乎在向宏觀結合延伸方面更差一些。

四：當前對於「混雜」及其局限性的理解
4.1定義混雜因素和混雜效應
在理論流行病學中可能沒有哪個概念比「混雜」受到更多的重視。眾多定義中，John Last的「混雜因素」定義被認為是最權威的：「混雜變數是可以引起或防止研究結局發生的一個變數，它不是中間變數，並且與所研究的因素有關聯(67)。」顯而易見，該定義可以解讀為兩個納入標准，一個排除標准，即混雜因素必須是研究結局的危險因素，必須與所研究的因素有關聯，並且必須不是研究因素和研究結局之間的中間變數。該定義還意味著危險因素和混雜因素之間沒有統計學差異，不需要從理論上區分它們。研究因素與混雜因素之間的聯系可能是因果性質的，也可能不是因果性質的。
顯然，危險因素和混雜因素之間的區別可能在於研究者主要的研究興趣上，而不是與研究結局有關的統計學上。如圖1所示，研究母親吸煙或飲酒與嬰兒出生體重之間的關系。如果研究者的主要興趣在吸煙上，他就可以將飲酒看作混雜因素。相反地，如果研究者的主要興趣是母親的飲酒的情況，他將會把吸煙看作混雜因素。因此，「危險因素」和「混雜因素」之間的差別在於研究的重點所在，而在統計學分析和結果的解釋方面沒有任何特別的含義。但是這兩點表面上很重要的概念在研究中常常令人困惑。例如，在peer- reviewed雜志上發表的一篇文章中，作者試圖明確地劃分二者，甚至使用了 「教育是混雜因素還是危險因素？」 這樣的標題，認為教育是混雜因素而不是危險因素(68)。這個說明顯然與混雜因素的定義「作為混雜因素必須是研究結局的一個危險因素」相矛盾。
流行病學研究中混雜效應的常規分析方法及其局限性

5、代謝綜合征的流行病學現狀是怎樣的

代謝綜合征在不同人群中的發病率都很高，多見於50歲以上成年人，是中老年人最常見的代謝異常。但關於代謝綜合征流行狀況的研究還很有限。不同人群中代謝綜合征患病率也不盡相同。Meigs等報告在弗明漢子代研究及聖·安東尼奧心臟研究中，根據WHO/ATPⅢ的標准，以肥胖、血脂異常、高血糖及高血壓作為代謝綜合征的診斷標准，20歲以上的美國成年人中大約24%患有代謝綜合征，且在老年人和墨西哥裔美國人中患病率更高，其中墨西哥裔美國人患病率高達33%。代謝綜合征的個體患心血管疾病和2型糖尿病的可能性分別是非代謝綜合征個體的2倍和4倍。另外，根據全美營養調查(1988～1994年)資料，用ATPⅢ診斷標准統計得年齡標化代謝綜合征患病率為男性22.8%，女性22.6%。Bruneck研究中共調查了40～79歲的義大利Bruneck居民888名，根據WHO代謝綜合征的診斷標准，代謝綜合征的發病率為34.1%，根據ATPⅢ標准，代謝綜合征的發病率為17.8%，且在老年人及缺乏運動的人群中發病率較高。
我國關於代謝綜合征流行狀況的大規模流行病學研究還不是很多。陳蕾等最近報告上海市華陽和曹楊社區代謝綜合征流行病學調查，根據WHO代謝綜合征的診斷標准，20～74歲人群代謝綜合征患病率為17.14%，45歲以上男性和50歲以上女性患病率明顯升高，分別為20.55%和26.87%，65～69歲患病率達高峰，男性和女性分別為34.88%和41.18% 。李健齋等參考ATPⅢ標准，以中國人腰圍標准統計得年齡標化北京地區人群患病率為男性(9209例)15.1%，女性(6990例)13.0%。