1、關於肩胛骨骨折的問題
肩胛骨骨折的治療 肩胛骨由於血供豐富、癒合能力強，對於多數肩胛骨骨折通過非手術治療可以獲得滿意功能。對於少數移位嚴重累及肩盂關節的不穩定骨折，手術治療可以最大限度地恢復肩胛骨和肩關節的解剖結構，穩定骨折，縮短肩關節制動和固定時間，同時修復其他部位的合並損傷，有利於肩關節早期功能康復，最大限度的保留和恢復肩關節功能。 手術治療的適應證: 肩胛骨不穩定骨折為高能量損傷，往往為多發傷，非手術治療不利於骨折復位和早期功能鍛煉，導致後期肩關節僵硬，活動受限，嚴重影響肩關節功能。肩胛骨不穩定骨折手術適應證有: a）肩胛盂緣骨折移位大於10mm，合並有肱骨頭脫位，復位後遺留有肩關節失穩，骨折累及盂窩1/4或後部1/3; b）肩胛盂窩骨折，關節面大於3～5mm的台階移位，按關節的內骨折處理，否則會導致創傷性關節炎發生; c）移位明顯的肩胛頸骨折，在橫斷面上或冠狀面上成角畸形大於40°，骨折移位大於10mm，經牽引等保守治療未能糾正成角畸形或骨折移位。肩胛頸骨摺合並同側鎖骨骨折或肩鎖關節脫位（肩關節上部懸吊復合體損傷），這些損傷單純保守治療均可並發盂肱不穩，造成肩關節功能障礙; d）粉碎性肩胛骨體部骨折，如有骨折塊進入盂肱關節，可影響肩關節活動，需手術治療; e）肩峰骨折如有下陷畸形大於5～8mm，可影響肩袖功能，妨礙肩峰下關節活動; f）喙突骨摺合並喙肩韌帶或喙鎖韌帶損傷時，常出現明顯的分離移位或壓迫血管神經束，需切開復位內固定處理。 由於肩胛骨的解剖及功能較復雜，給手術治療帶來了一定困難。要求術者必須熟悉肩部解剖結構和具有嫻熟的手術技巧，根據骨折類型特點，選擇合適的手術入路，確保良好顯露及有效的內固定，避免副損傷發生，是獲得滿意療效的基礎。術後早期正確而有效的功能鍛煉是最大限度保留和恢復肩關節功能的關鍵。
2、恐怖三聯征必須手術嗎
Hotchkiss 在 1996 年首次提出將肘關節脫位合並橈骨頭骨折、尺骨冠突骨折稱為肘關節恐怖三聯症，和單純肘關節骨折和脫位相比，肘關節恐怖三聯症的治療非常困難，臨床療效不佳，容易出現肘關節不穩和肘關節僵硬等並發症。隨著對肘關節恐怖三聯症受傷機制以及肘關節局部解剖結構的的深入了解，治療肘關節恐怖三聯症的治療方法逐漸規范，大多數的患者通過手術治療可以恢復肘關節穩定性而且可以取得良好功能康復。
傳統標準的治療肘關節恐怖三聯症的手術方法為採取後外側入路，首先復位和固定尺骨冠突骨折，和內固定相比優先選擇人工假體置換處理橈骨頭骨折，修復肘關節外側韌帶復合體、伸肌腱以及後外側關節囊以恢復肘關節外側穩定，如果仍存在肘關節不穩，則加用鉸鏈式外固定架。雖然上述治療方法在臨床取得良好療效，但是肘關節不穩定、肘關節攣縮、再次手術、創傷性關節炎等並發症情況仍然比較嚴重。
骨科醫生處理復雜肘關節恐怖三聯症時，在手術入路、內固定技巧、是否修復肘關節內側韌帶等方面仍未達成共識。上海六院的 Chi Zhang 醫生採用肘關節外側聯合前內側入路治療肘關節恐怖三聯症，發現具有迅速恢復肘關節骨性和軟組織穩定的優點，術後患者可以早期鍛煉，功能恢復好，並發症低。其研究結果發表在 2014 年 5 月的 Injury 雜志上。
2008 年 7 月至 2011 年 1 月在上海六院共治療 23 例肘關節恐怖三聯症患者，其中 2 例失訪。剩餘 21 例患者（21 例肘），男性 17 例女性 4 例，平均年齡 38.4 歲（17 歲至 63 歲）。損傷機制分別為高處摔傷 15 例，運動損傷 4 例，交通事故損傷 2 例。平均在受傷後 4 天進行手術治療（范圍：2 天至 8 天）。
術前對患者受傷肘關節進行常規 CT 檢查，對復雜損傷行三維重建以了解骨折粉碎程度及分類。按照 O』Driscoll 介紹的方法根據 CT 片對尺骨冠突骨折進行分型。所有橈骨頭骨折均為 Mason-Johnston 分型 IV 型損傷。
使用 MRI 檢查對肘關節軟組織損傷進行評估。I 型軟組織損傷為肘關節外側韌帶損傷，但肘關節內側韌帶完好未損傷；肘關節外側韌帶從肱骨外上髁起點撕裂或斷裂，同時伴有伸肌腱和後側關節囊損傷斷裂（圖 1A）。II 型軟組織損傷則為：肘關節外側韌帶復合體損傷合並肘關節內側韌帶損傷，但肘關節內側韌帶保持完整（圖 1B）。
III 型軟組織損傷為肘關節外側韌帶復合體完全損傷合並肘關節內側韌帶體部斷裂或從肱骨內上髁撕裂；有些時候，旋前屈肌群會在肌腱腱肉交接處斷裂，有部分軟組織附著在肱骨內上髁（圖 1C）。患者的骨骼損傷及軟組織損傷情況見表 1.
圖 1 A I 型軟組織損傷：僅有肘關節外側韌帶復合體損傷。BII 型軟組織損傷：肘關節外側韌帶復合體損傷合並部分肘關節內側韌帶損傷。C III 型軟組織損傷：肘關節外側韌帶復合體損傷合並肘關節內側韌帶撕裂
表 1 肘關節恐怖三聯症損傷及治療相關細節
手術入路及步驟
1. 手術切口，採用擴大的肘關節外側切口聯合單獨的肘關節前內側切口。
2. 首先通過外側入路（Kocher 入路）處理橈骨頭骨折，一般優先選擇進行內固定而不選擇橈骨頭置換。
3. 然後對肘關節外側韌帶復合體進行臨時縫合修復，將其固定在肱骨外上髁以維持肘關節的臨時穩定，這有助於復位和固定尺骨冠突骨折並恢復肱尺關節穩定性。
4. 接著做一個單獨的肘關節前內側皮膚切口（圖 2A），通過過頂入路（「over-the-top」）顯露尺骨冠突骨折（圖 2B）。劈開旋前屈肌，將其和肱肌一起向外牽開，切開前側關節囊顯露尺骨冠突。復位尺骨冠突骨折塊以後，使用 3.0mm 直徑空心螺釘或用於掌指骨骨折固定的 T 型支持鋼板進行固定（圖 2C 和 D）。
5. 當骨折重建完成後，對撕裂的肘關節外側韌帶復合體使用錨釘或不可吸收縫線進行最終的修復固定。
6. 評估肘關節穩定性。前臂旋轉中立位情況下進行肘關節屈伸 20°-130°的被動活動，以確認是否存在肘關節後方和後外方關節不穩。
7. 如果存在肘關節後方或後外側不穩，檢查橈骨頭骨折及尺骨冠突骨折的固定情況，如果有必要則再次對肘關節外側韌帶復合體進行加強縫合修復。
8. 評估肘關節外翻穩定性。如果存在不穩，或術前 MRI 顯示存在肘關節內側韌帶斷裂，則顯露肘關節內上髁。對 III 型軟組織損傷患者以及肘關節明顯外翻不穩的 II 型軟組織損傷患者，通過肘關節前內側皮膚切口使用不可吸收縫線修復肘關節內側韌帶（圖 3A 和 B）。肘關節內側韌帶修復後可即刻恢復肘關節外翻穩定性。
9. 逐層縫合關閉傷口，不常規放置引流。
圖 2 （A） 從肱骨內上髁開始沿旋前屈肌腱行前內側皮膚切口 （B）通過過頂入路（over-the-top）顯露並固定尺骨冠突骨折 （C） 術中正位透視顯示使用支撐鋼板固定的尺骨冠突骨折，肱尺關節關系恢復正常 （D）術中側位透視顯示使用支撐鋼板固定的尺骨冠突骨折，肱尺關節關系恢復正常
圖 3 一例 III 型軟組織損傷患者。(A) 肘關節內側韌帶和旋前屈肌群從肱骨髁撕裂（B）使用錨釘修復重建恢復肘關節內側韌帶復合體
術後處理
所有患者術後 6 周內使用鉸鏈式塑料支具固定患肢。當不進行功能鍛煉時，I 型軟組織損傷的患者維持肘關節屈曲 90°並且前臂完全旋前位，以保護肘關節外側韌帶同時防止出現肘關節後外側不穩。II 型軟組織損傷的患者，不進行功能鍛煉時，其肘關節應維持在屈曲 90°前臂旋轉中立位。
術後第二天在醫生監督下開始進行肘關節的康復鍛煉。在支具保護下，每天進行 3 至 4 次的主動肘關節屈伸鍛煉和前臂被動的旋轉鍛煉，逐漸增加活動角度。術後 3 周內每天給予 3 次 25mg 吲哚美辛口服以避免出現異位骨化。每天服用 2 次 40mg 帕瑞考昔止痛以促進功能鍛煉。
平均隨訪 32 個月（范圍 24 個月至 48 個月）。末次隨訪時，患者肘關節的平均屈伸度為 126.0°±4.8°，平均屈曲攣縮畸形為 9.52°±2.15°，平均屈曲角度為 135.5°±4.8°；前臂平均旋前為 70.5°±2.6°, 平均旋後為 68.6°±2.2°，前臂的平均旋轉角度為 139.0°±4.1°。按照 Morrey 等人介紹的前臂功能角度標准（屈伸 30-130°，前臂旋轉 100°）進行評估，所有患者均達到良好有效的功能恢復。
患者平均 MEPS 得分（Mayo 肘關節功能評分標准）為 95.2 分（范圍 85-100），19 例患者療效為優，2 例為良。按照 Broberg 和 Morrey 創傷性關節炎影像學評估方法對 X 線進行評估，13 例肘關節無退行性改變，8 例為 1 級改變，未出現 2 級和 3 級創傷性關節炎。
幾乎所有患者的橈骨頭骨折和尺骨冠突骨折均骨性癒合，只有一例 III 型橈骨頭骨折（I 型軟組織損傷）的患者出現橈骨頭骨折不癒合，但該患者臨床並無疼痛等症狀，前臂旋轉功能也未受到影響。2 例患者出現輕微的異位骨化，但並不需要進行手術處理。7 例患者在術後 1 至 4 周內存在短暫的一過性正中神經麻痹，但很快恢復未遺留症狀。
1 例患者出現尺神經損傷，但是末次隨訪時，拒絕手術探查。1 例患者出現淺表傷口感染，通過清創手術和抗生素治療而治癒。異位骨化、淺表感染、尺神經損傷均發生在 II 型軟組織損傷的患者中。除上述情況之外，未出現尺橈骨骨性連接、內固定失敗、肘關節不穩或僵硬等並發症。
通過本次研究，作者認為 MRI 可以輔助評估軟組織損傷情況，有利於制定手術計劃，同時，使用外側聯合前內側入路代替後外側入路治療肘關節恐怖三聯症可取得良好的治療效果，患者功能恢復理想，並發症低。
作者介紹的手術技巧和方式和以往常規的手術方式主要存在以下不同：
一、外側聯合前內側入路替代後外側入路
作者在文章中討論部分中談到，考慮到血腫形成、異位骨化、和皮瓣壞死等風險，所以作者很少選用後外側入路治療肘關節恐怖三聯症，作者認為使用外側聯合前內側入路手術創傷更小，更利於顯露和處理橈骨頭骨折及尺骨冠突骨折。根據肘關節恐怖三聯症的損傷機制，肘關節關節囊及韌帶的損傷是從肘關節外側開始延伸至肘關節內側。通過外側入路修復橈骨頭骨折和肘關節外側韌帶復合體不僅重建肘關節的穩定性，而且有助於修復尺骨冠突骨折。
二、前內側入路處理尺骨冠突骨折和肘關節內側韌帶損傷
通過前內側入路，劈開旋前肌群並和肱肌一起向外牽開，從前側切開關節囊，可以直接顯露和固定尺骨冠突骨折，使用螺釘或鋼板固定，其固定效果優於縫合固定。
三、使用內固定而不使用人工假體處理橈骨頭骨折
橈骨頭是對抗肘關節前後移位和維持外翻穩定的一個重要輔助結構，雖然很多學者使用人工假體置換處理橈骨頭骨折，但作者更喜歡進行內固定治療，而不是選擇橈骨頭切除或人工假體置換。作者認為使用人工關節置換治療橈骨頭骨折存在許多技術難題：首先，使用的假體高度應與去除的橈骨頭高度相符，但是，橈骨頸粉碎性骨折會影響醫生對去除的橈骨頭高度判斷而錯誤地選用較小的假體，如果合並存在肘關節內側韌帶損傷，這將造成肘關節外翻不穩。
另外，如果對去除的橈骨頭大小評估過大，選用較大的假體，則又會造成橈骨假體高度增加，導致肱橈關節間隙過窄，造成肱橈關節僵硬並磨損肱骨小頭。同時，生物力學實驗也顯示沒有任何一種類型的橈骨頭假體可以像自身橈骨頭一樣提供足夠的肘關節外翻穩定性。Leigh 等人的研究也證實使用內固定和假體置換治療橈骨頭骨折的療效相當。
四、先臨時修復肘關節外側韌帶復合題，完成尺骨冠突骨折處理後再用錨釘修復重建
作者認為在復位和固定尺骨冠突前肱尺關系通常處於脫位或不穩狀態，當完成尺骨冠突固定以後肘關節的穩定性和解剖關系會更好，在這時再使用錨釘技術完成肘關節外側韌帶復合體的最終修復更為適合。骨性結構修復完成後再進行韌帶修復重建可以更好的調節肘關節外側韌帶復合體的張力，避免出現鬆弛或緊張。
五、不使用鉸鏈式外固定架
使用鉸鏈式外固定架治療復雜肘關節不穩可取得良好療效，但是作者不選用加用外固定支架的原因：1. 本組研究中的絕大多數的患者在完成上述手術處理後取得了即刻的肘關節穩定性，2. 使用鉸鏈式外固定架從技術要求較高，而且存在相當高的並發症發生率。Pugh 等人發現拆除外固定架後肘關節仍存在不穩，提示骨科醫生需要注意想要通過鉸鏈式外固定架維持肘關節旋轉中心，從而達到利用軟組織修復來提高穩定性的臨床效果並不理想。