骨折術後第一天病程記錄

1、什麼是手術記錄、手術護理記錄、術後病程記錄?應如何書寫?

手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術後24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術日期、術前診斷；術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。 手術護理記錄是指巡迴護士對手術患者術中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應當在手術結束後即時完成。手術護理記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術日期、手術名稱、術中護理情況、所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡迴護士和手術器械護士簽名等。 術後首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術後即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術後處理措施、術後應當特別注意觀察的事項等。

2、如何書寫病程記錄

病程記錄書寫要求
（一）首次病程記錄書寫要求
1、首次病程記錄：急危重病例及時完成；平診病客入院後8小時內完成。首次病程記錄需標明具體的日期和時間（如：2002—11—6，14：30）。
2、首次病程記錄包括：
（1）姓名、性別、年齡；
（2）病例特點：主要臨床症狀和體征，輔助檢查（應經過綜合分析、加工整理後書寫；切忌從入院記錄上刻板地重復）。
（3）初步診斷和診斷依據（應分條歸納，簡明扼要地提出擬診理由）。
（4）討論（鑒別診斷）要求：醫師要對診斷依據進行全面解釋，要提出自己獨立見解，還可以引經據典。
（5）初步的診療計劃（檢查項目、治療護理措施等）。如診斷非常明確，可列出治療計劃。
危重搶救病例應詳細記錄搶救情況，用葯劑量、方法和執行時間以及向家屬或單位交代的情況並提出觀察病情變化的注意事項。
（二）日常病程記錄書寫要求
1、病危病例隨時記錄，並註明具體記錄時間（幾時幾分），每天最少1次；
一級護理的病例最長2天記錄1次；
二級護理的病客最長3天記錄1次；
三級護理的病客最長5天記錄1次。
入院前3天均要有病程記錄，手術後病例應連續記錄3天，以後視病情按上述要求記錄。對於非危重病例其病情有特殊變化或者需要即時記錄的事項均應隨時記錄，並註明幾時幾分。
2、內容：
（1）病人當前的主訴，病情變化、情緒、飲食、睡眠、大小便等。
（2）體檢的重要發現或變化（不允許寫「體檢同前」）。
（3）輔助檢查的結果及其判斷。
（4）診治工作的進展情況。
（5）最後分析病人病情變化可能的原因及處理意見。
（6）特殊變化的判斷、處理及後果，應立即記入。
通過上述內容的記錄，應能反映出：
（1）病人的病情變化和轉歸情況；
（2）實驗室、特殊檢查的結果及判斷；
（3）診療操作經過、所見、病人狀態及不良反應等；
（4）治療計劃的執行情況、療效和反應；
（5）住院期間診療方案的修改、補充及其依據；
（6）家屬及有關人員的反映、希望和意見；以及行政領導人所交代的重要事項。
3、病程記錄書寫注意點：
（1）應重點突出，簡明扼要
（2）有分析，有判斷
（3）病情有預見，診療有計劃
（4）切忌流水帳。
4、病程記錄始終要貫穿兩條主線，一條是真實、科學地反映病客的病情現狀及其變化轉歸；另一條是准確地反映醫師擬定及修改診治方案的思維活動和科學依據，再現所有醫務人員為救治病客所做的一切努力。
（三）上級醫師查房記錄
1、新入院的急危重病客入院24小時之內，必須有主治醫師查房，48小時必須有副主任醫師（或以上）查房；
一般病人入院48小時之內必須有主治醫師首次查房記錄，3天之內必須有副主任醫師（或以上）查房記錄。
2、入院後急危重病客隨時記錄上級醫師的查房；
一級護理的病例3天有1次高年主治醫師或副高以上醫師查房記錄；
其它護理級別的病例5—7天有1次副高以上查房記錄。
3、下級醫師應及時、准確地記錄上級醫師查房指示，內容包括對病情分析、診斷的修正、補充意見及進一步採取診療措施的計劃及其理由。
記錄上級醫師查房或家屬、單位意見及要求時，應寫明上述人員的全名，並要上述人員簽字。
在橫行適中位置標明上級醫師查房記錄（紅色印章），下級醫師書寫完畢後及時交查房的上級醫師審閱，查房的上級醫師應在下級醫師完成上級醫師查房記錄24小時之內完成修改和審簽。
4、如為副主任醫師人員管理患者並記錄病程，書寫上級醫師查房記錄時，按照規定的時間和要求，將本人的查房記錄按要求的上級醫師查房記錄格式書寫即可。如：今日某某副主任（主任）醫師查房……。記錄完畢後，仍簽自己的名字。
格式如下：
2002—12—10 8：30 副主任醫師查房
某某某副主任醫師查房，補充的病史和體征、診斷依據，鑒別診斷的分析，診療計劃。
簽名：XXX/XXX
5、上級醫師是指病區的醫療小組組長（要求具備主治醫師或以上資格），應承擔審查修改下級醫師書寫的各種記錄的責任。下級醫師書寫的各種記錄經上級醫師審閱合格，原文未修改的，上級醫師應在下級醫師的簽名上用藍黑墨水簽署自己的全名以示負責。
（四）疑難病例討論記錄書寫要求
對入院3天內未確診，組織全科討論，由科主任主持；對全科討論後仍未確診或涉及多科討論，由所在科主任或和醫務部主任主持。內容要有參加人員及其職稱，討論意見和病情分析，並在橫行適中位置標明疑難病例討論記錄（藍黑墨水）。
格式如下：
2002—10—26 10：30 疑難病例討論記錄
討論日期：
主持人：
參加人員及職稱：
討論意見：
簽名：XXX/ XXX

3、骨折手術後怎樣才能恢復的快

骨折病人除了在最初一些日子裡可能伴有輕微的全身症狀外，其餘時間里大多沒有全身症狀，所以和一般健康人的日常飲食相仿，選用多品種、富有各種營養的飲食就可以了。要注意使食物易於消化和吸收，慎用對呼吸道和消化道有不良刺激的辛辣品（辣椒、生蔥、芥末、胡椒）等。在全身症狀明顯的時候，應給予介於正常飲食和半流質飲食之間所謂軟飯菜，供給的食物必須少含渣滓，便於咀嚼和消化，烹調時須切碎煮軟，不宜油煎、油炸。 以上是骨折病人的一般飲食原則。為了更快更好地促進骨折癒合，骨折病人還應根據骨折癒合的早、中、晚三個階段，根據病情的發展，配以不同的食物，以促進血腫吸收或骨痂生成。 早期（1-2周）：受傷部位瘀血腫脹，經絡不通，氣血阻滯，此期治療以活血化瘀，行氣消散為主。中醫認為，「瘀不去則骨不能生」、「瘀去新骨生」。可見，消腫散瘀為骨折癒合之首要。飲食配合原則上以清淡為主，如蔬菜、蛋類、豆製品、水果、魚湯、瘦肉等，忌食酸辣、燥熱、油膩，尤不可過早施以肥膩滋補之品，如骨頭湯、肥雞、燉水魚等，否則瘀血積滯，難以消散，必致拖延病程，使骨痂生長遲緩，影響日後關節功能的恢復。在此階段，食療可用三七10克，當歸10克，肉鴿1隻，共燉熟爛，湯肉並進，每日1次，連續7-10天。 中期（2-4周）：瘀腫大部分吸收，此期治療以和營止痛、祛瘀生新、接骨續筋為主。飲食上由清淡轉為適當的高營養補充，以滿足骨痂生長的需要，可在初期的食譜上加以骨頭湯、田七煲雞、動物肝臟之類，以補給更多的維生素A、D，鈣及蛋白質。食療可用當歸10克，骨碎補15克，續斷10克，新鮮豬排或牛排骨250克，燉煮1小時以上，湯肉共進，連用2周。 後期（5周以上）：受傷5周以後，骨折部瘀腫基本吸收，已經開始有骨痂生長，此為骨折後期。治療宜補，通過補益肝腎、氣血，以促進更牢固的骨痂生成，以及舒筋活絡，使骨折部的鄰近關節能自由靈活運動，恢復往日的功能。飲食上可以解除禁忌，食譜可再配以老母雞湯、豬骨湯、羊骨湯、鹿筋湯、燉水魚等，能飲酒者可選用杜仲骨碎補酒、雞血藤酒、虎骨木瓜酒等。食療可用枸杞子10克，骨碎補15克，續斷10克，苡米50克。將骨碎補與續斷先煎去渣，再入餘2味煮粥進食。每日1次，7天為1療程。每1療程間隔3-5天，可用3-4個療程。絕在部分骨折病人，在心理護理的基礎上，要在飲食上多下功夫，做到營養豐富，色、香、味俱佳，能刺激食慾。適當多吃一些辣椒、西紅柿、莧菜、青菜、包菜、蘿卜等維生素C含量豐富的蔬菜，以促進骨痂生長和傷口癒合。 有人認為骨折患者多吃些鈣質，可以加快癒合；又有人認為，骨頭湯不宜吃，吃了反而於癒合不利。根據醫療經驗或實驗研究，未發現骨折傷員需要額外補充鈣質的證據。但骨頭湯營養豐富，既含蛋白質又含鈣質，決不可能成為骨折癒合的障礙，作為價廉物美的一般食物，並非不可。但有一點是肯定的，老年人因骨質疏鬆發生骨折，在治療骨折的同時，必須積極補鈣，同時還要補充維生素D，以協助吸收。 據最近研究，骨折患者需要適當補充鋅、鐵、錳等微量元素。動物肝臟、海產品、黃豆、葵花子、蘑菇中含鋅較多；動物肝臟、雞蛋、豆類、綠葉蔬菜、小麥、麵包中含鐵較多；麥片、芥菜、蛋黃、乳酪中含錳較多。 骨折早期宜多食含纖維素多的蔬菜，吃些香蕉、蜂蜜等促進排便的食物。卧床病人易發生尿路感染和尿路結石，宜適當多飲水利尿。 骨折病人不必「忌口」，對飲食沒有什麼特殊限制，但有一點要特別提出，不是不要吸煙。近年，科學家們又發現，吸煙還可影響骨折癒合。在香煙所含的數千種有害物質中，尼古丁在影響骨癒合中起關鍵作用，它能顯著降低人體組織的氧含量，削弱機體製造膠原能力，而膠原是一種對於新骨形成頗有用的蛋白質。

4、多次手術是否都要寫術後病程記錄

不用寫術後病程記錄

5、連續三天的術後病程記錄，包括手術當天的病程記錄嗎

不包括，這個是指術後第一天，第二天和第三天的病程記錄。一般應該在病程志開頭寫明：
「今日術後第×天「然後寫：病人神志怎麼樣，情緒穩定不穩定，體溫××℃，血壓、脈搏情況，然後記錄傷口及相關情況。比如傷口腫脹程度，滲血情況，疼痛情況，比如腹部手術還要記錄通氣情況等等。」

6、病程記錄多久寫一次

一、首次病程記錄：

（一）首次病程記錄應在交接班前完成，急診入院病人應在住院後4小時內完成；

（二）首次病程記錄中包括病歷特點、入院診斷、診斷及鑒別診斷（含診斷依據）、診療計劃。

二、病程記錄：

（一）病程記錄寫清患者姓名、住院號及頁碼；

（二）入院當日要有上級醫師查看病人及意見的病程記錄，主任醫師及副主任醫師(紅線標注)，主治醫師(藍線標注)查房記錄應在病程記錄中鮮明標出；

（三）病程記錄中要記錄病人的主要主訴、查體情況、病情變化、化驗回報，並針對病人情況及化驗結果進行初步分析及處理，及時向上級醫師匯報病情變化並對上級醫師指示進行如實記錄；

（四）入院三日內每日應有查房記錄，三日後如病人病情平穩可每三日記錄一次，如為病重病人應每日三次查房記錄；

(五)每周應有一次主任查房記錄及兩次主治醫師查房記錄，要有詳細的病歷分析；

（六）實習醫師所記病程，帶教老師應仔細審閱並簽名；

（七）病程記錄注意前後呼應，如准備行何種檢查，應記錄檢查結果及分析。

三、術前討論記錄：

（一）包括術前診斷、病歷特點、手術適應症、手術方式、麻醉方式、術前准備、術中可能發生的情況及處理、術後注意事項；

（二）記錄術前參加討論的人員及職稱；

（三）准確記錄參加討論人員的意見。

四、手術記錄或分娩記錄：

（一）包括病人姓名、年齡、病歷號、手術時間、術前診斷、術後診斷、手術名稱、參加手術者、麻醉方式、麻醉醫師、手術經過、術後病理；

（二）手術經過應詳細描述手術中所見、手術步驟、術中特殊情況及處理、術中病人情況（包括術中出血、尿量、補液、輸血及生命體征）；

（三）描述術後標本大小及大體所見，如有冰凍病理結果要准確記錄；

（四）手術者手寫簽名。

五、術後病程記錄：

（一）術後第一次病程記錄應記錄術中病人的麻醉方式、手術方式及術中情況，記錄術中標本、冰凍病理檢查結果及術後診斷；

（二）手術當日3次病程，術後1日2次病程，術後2、3日每日至少1次查房記錄，之後病人病情平穩可每3日記錄一次查房情況；

（三）病程中應詳細描寫病人生命體征、心肺腹部情況、乳房情況、傷口滲出（術後3日常規換葯描寫傷口癒合情況）、腸鳴音（特別在病人排氣前）、陰道出血或惡露情況及尿管情況、拔尿管後排尿情況；

(四)產科病人術後病程中記錄指導母乳喂養情況；

（五）術後3日內應有1次上級醫師看病人的查房記錄。

六、出院小結：（有住院志寫出院志，入院表格病歷寫出院小結）

(一)入院時病人情況及診斷；

（二）住院期間的診治經過（包括葯物治療及手術治療）；

（三）出院診斷；

(四)出院指導（包括避孕指導）及隨訪情況。

七、化驗粘貼單及記錄單：

(一)化驗結果數據與單位要統一；

（二）術前、術後化驗結果用紅筆隔開，輸血情況用紅筆註明；

（三）胎心監護與化驗結果分開粘貼；

（四）胎心監護要註明病人姓名、住院號、監護日期、監護類型及結果，並簽名，注意監護圖上的日期；

(五)化驗單粘貼按回報順序，註明化驗日期及項目。

八、體溫單：

（一）紅筆記錄入院前3天、術後前3天的血壓，住院時間長的病人每周有1次血壓記錄，高血壓的病人每日至少1次記錄；

（二）紅筆記錄孕周（ 周+ 天）於患病日處每周1次；

（三）紅筆記錄宮高、腹圍、體重每周至少1次；

（四）紅筆記錄特殊用葯情況（葯物名稱、劑量、起止日期

7、病程記錄記錄前三天包括首程嗎

病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫。

是包含的，首程後的第二天是主治醫師查房，第三天為主任醫師查房，之後為日常病程記錄。

首次病程記錄是指患者入院後由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者人院。8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、診斷依據及鑒別診斷、診療計劃等

8、首次病程記錄包括哪些內容？如何書寫？

首次病程記錄指患者入院後由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論(診斷依據及鑒別診斷)、診療計劃等。

1、病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理後寫出本病例特徵,包括陽性發現和具有鑒別診斷意義的陰性症狀和體征等。

2、擬診討論(診斷依據及鑒別診斷): 根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據；對診斷不明的寫出鑒別診斷並進行分析；並對下一步診治措施進行分析。

3、診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。

(8)骨折術後第一天病程記錄擴展資料

日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由經治醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應有經治醫師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。

對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鍾。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。