脊柱后路截骨方法

1、](急!)请问脊柱后凸成角怎么判断多少度,拍X片行吗?

脊柱侧凸的手术治疗开展已有40多年的历史，后路手术自从第三代内植物出现以后，矫正效果、稳定性以及术后角度的丢失等均有了明显改善。前路内固定器械是Dwyer在1964年首先使用的[1], 1976年Zielke和Stunkat开发了VDS(Ventrale Derotation Spondylodesse腹侧去旋转脊柱固定术)，为前路手术提供了良好的开端[2]。但其对椎体旋转的矫正存在一定的缺陷，而且术后矫正率的丢失以及内植物的断裂说明这种内固定系统存在生物力学方面的缺陷，近几年，部分学者开始研究改善VDS的内固定系统[3,4,5]。本研究使用中华长城系统（Tri-Fix System）,对胸腰段、腰段脊柱侧弯患者进行前路手术矫正，从侧凸、后凸的矫正，矫正率的损失方面取得良好的效果，克服了Zielke手术所存在的问题，现总结如下。

1 临床资料
1.1 一般资料 本组20例，男性3例，女性17例，特发性脊柱侧弯15例，先天性脊柱侧弯5例，均为KingI型。
1.2 材料 中华长城系统（Tri-Fix System），椎体钉，垫片，5.5cm棒。
1.3 手术方法
1.3.1 体位和切口 患者侧卧位，凸侧朝上，切口为侧方斜切口。
1.3.2椎横动脉的处理 所固定节段需结扎椎横动脉，zielk报道2000余例，未出现一例因结扎椎横动脉影响脊髓供血的情况。
1.3.3 椎间盘切除 此步骤是直接影响矫形效果和术后融合的重要环节，彻底切除松解，但一般切除对侧凹面的外层纤维环是不必要的，因为它们可以作为矫正畸形时的铰链，并可防止矫形过度。
1.3.4 椎体螺钉旋入 椎体板上的螺孔是用来控制螺钉旋入方向的。一要避免螺钉穿入椎管。二要提供很大的生物力学稳定性。每个螺钉都应穿过对侧皮质以达到最大稳定性。
1.3.5 矫正旋转 矫正旋转是矫正脊柱侧弯三维畸形的一个重要步骤。首先对旋转棒进行预弯，用一对持杆器夹住杆的两端，然后一点点地旋转杆以减少旋转后凸。脊柱被向腹侧矫正旋转，使之更接近解剖位置。这个步骤可矫椎体的旋转和后凸畸形。
1.3.6 椎间植骨 在矫正旋转后，将截下的肋骨切成1~2cm的小块，并从前方放入间盘切除后间隙内1~2块，以保持重建的生理曲线（胸腰段竖直，腰椎前凸）。
1.3.7 侧弯的矫正-压力的应用 以进一步矫正侧弯和减少后凸畸形。将上下螺钉向中间加压，最后，用扳手拧紧固定螺钉，使杆可靠地固定于椎体螺钉上。

2 结果
后前立位（PA）和侧立位影像被用来评价术前、术后和随访时的情况，以下参数是从影像中测量而得的，冠状面Cobb角，固定节段的矢状面Cobb角，及其下腰骶区（最下内固定节段与骶椎上缘之间）的前凸角，椎体的旋转度。
胸腰椎术前侧凸平均64Ο（45Ο-83Ο），术后矫正至6Ο（0-8Ο)，矫正率91%。2年随访为7Ο(0-10Ο)，矫正率89.1%，术前后凸10Ο（4-30Ο），术后前凸15Ο（12-18Ο），2年后随访为前凸11Ο（4-14Ο），融合节段最下一椎体与骶骨所成角度术前前凸42Ο（30-50Ο），术后前凸30Ο（28-34Ο），2年后前凸28Ο（25-32Ο），2年后椎间植骨均融合，旋转度矫正术前2-4Ο，术后1-2Ο。并发症：2例出现凸侧下肢发热，3月内消失；1例对侧肢体出现麻木，考虑为椎体钉位置欠佳，神经根受到刺激，2周后症状消失；3例男性患者未出现逆反射精等情况。未出现断棒、假关节形成。

3 讨论
1969 年Dwyer 报道了前侧施加矫正手术，切除椎间盘为矫形创造了较大的可能性，脊柱缩短而减少了神经损伤的危险，以及更为满意的节段固定。其主要缺点：前路凸侧加压而不伴随去旋转会引起脊柱后凸畸形，钢缆断裂可致假关节形成，以及钢缆进入螺钉头部的固定不牢[1]。
Zielke手术是切除构成主弯的各有关椎间盘，楔形切除椎间隙的软骨面，置入螺丝钉，用带螺丝的金属棒从上下两端进行加压，使侧弯的脊柱向中央靠拢，再用特制旋转矫正器扣紧在压缩棒的中点和上下两端，构成三点压力，徐徐拉向原来脊柱旋转畸形的相反方向，并伸直复位，将冠状面上的弯曲转变到矢状面上来，最后将各节的螺帽向中央旋紧，使脊柱固定在较伸直的矫正位。但是Zielke器械还存在以下的问题：植入器力学方面的缺陷；即使有脊柱旋转的矫正，也不能达到矢状面的满意矫正；已获得的三维矫正的术后丢失较大（即稳定性问题）[2]。
"中华长城"，使用的是直经5.5mm的金属棒，首先将金属棒进行预弯，通过旋转金属棒将脊柱冠状面上的弯曲转变到矢状面上来，达到三维矫正的效果，尤其是椎体旋转度和脊柱的后凸，简单而有效，大大简化了手术步骤，提高了内植物的稳定性，更有利于植骨融合。
3.1 适应症 前路治疗脊柱侧弯的适应证是"相对的"，而非"绝对的"。前路多节段器械对特发性胸腰段和腰椎侧弯的矫正和稳定最有效。该系统也适用于瘫痪性、先天性和其它起因的胸腰段和腰椎侧凸的治疗。相对于后路矫形手术，可以减少融合节段，对治疗伴有骨性L5/S1关节强直的胸腰椎侧弯十分重要。胸腰椎侧弯的高度矫正，同时矫正旋转及恢复生理矢状曲线是该系统的重要优点之一。椎间盘切除能对脊柱在冠状面的倾斜产生显著的矫正。先天性胸腰段或腰椎后凸并侧凸，及半椎体畸形引起的侧凸在切除半椎体后也是该系统的适应证。反之该系统不适用于大的复合性的先天弯曲。一般来说，高质量的椎骨是进行前路器械手术的基本条件。从这一点来说，一些神经纤维瘤病不是适应证，超过100°的严重侧弯和长的C型侧弯也不适合本方法。
3.2 存在的一些问题
3.2.1 侧前路手术有一定的局限性 它最高尽量不超过T8，最低不应低于L4，一般仅限于的胸腰段、腰段部分病例。T8以上椎体较小，不利于固定。低于L4术后疼痛率过高。
3.2.2 因为技术要求较高，且仅限于下胸段、腰段的侧凸，比较局限。
3.2.3 部分伴有胸段侧弯的病例需要二次手术才能矫正，增加了病人的痛苦。作者将对此类病例另行总结。
3.2.4 同后路手术一样，同样存在神经系统损伤的情况，但发生的可能性明显降低。
3.3 未来发展方向 双棒进行矫正，加强矫正的强度和稳定性[3,5]。通过胸腔镜进行高位胸段的矫正手术。此两项目前均为近几年新开展的项目，有待于进一步改进和完善。
脊柱侧弯是一种涉及三维空间各方向的畸形，因此手术矫正也应该是三维的。我们所作体内和体外的生物力学研究证实，在间盘切除后脊柱有最大的可活动性。因此，VDS对侧弯，前后突，特别是旋转畸形能做到最佳的改善。坚固的后路内固定，能否因其产生强大矫正力而抵消不作前路松解的优点则尚无证明，因此前路手术虽然对技术要求较高，但是对一个熟知脊柱生物力学并能分析畸形的各个组成部分的，技术熟练并有足够经验的骨科医生来说，很少发生并发证。VDS内植物必须是一种可屈型易控制的内植物，它允许进行复杂的矫正手法。"中华长城"器械用于VDS，是一种很好的手术方法，内固定有效而稳定。
探讨一期前路手术治疗脊柱角状后凸畸形的安全性和可行性。 方法 自1999年9月至2003年5月23例脊柱角状后凸畸形患者接受手术治疗，其中男9例，女14例，平均年龄27岁。本组中先天性脊柱后凸14例，脊柱结核后凸畸形5例，外伤后脊柱后凸畸形4例，术前后凸平均76度。所有患者均采用一期前路减压、椎体间植骨及钉-棒系统矫形固定治疗。 结果 所有患者安全完成手术，无严重手术并发症，后凸平均矫正47度（61.8%）。术后随访平均24个月，植骨全部融合，融合时间平均为4.2个月。随访中82.6%的患者对治疗结果表示满意。结论 一期前路手术可重建脊柱的稳定性，减压彻底，是治疗脊柱角状后凸畸形的有效方法。

[关键词] 脊柱后凸；脊柱融合术；前路减压；内固定

脊柱后凸畸形是引起截瘫的常见原因，近年来有关脊柱后凸畸形治疗的报道多采用后路椎体截骨、椎弓根螺钉固定或前、后路联合截骨矫形，其并发症相对较多[1-3]。我科自1999年9月-2003年5月采用一期前路减压、植骨加脊柱内固定术治疗脊柱角状后凸畸形23例，取得了良好的效果，现报告如下。

1. 临床资料

1.1 一般资料：本组23例，男9例，女14例，年龄9-53岁，平均27岁。其中先天性椎体畸形14例（I型（椎体形成障碍）9例，II型（椎体分节障碍）5例）；陈旧性结核性后凸5例，病史6-20年，其中1例9年前曾在外院行侧后方病灶清除术；椎体骨折后凸畸形愈合4例，病史8-35个月，2例曾行椎板切除减压及内固定术。后凸顶椎部位：T6、T7各1例，T8 2例，T9-104例，T11 3例，T12-L19例，L2 3例。后凸最多受累椎体为3个，平均受累椎体数1.6个。其中有9例伴有不全瘫，Frankel分级B级2例，C级5例，D级2例。术前后凸角度（Cobb法）53°-95°，平均76°。术前患者均进行详细的影像学检查（平片、CT、MRI），以了解畸形的结构和脊髓情况。

1.2 手术方法：采用气管插管全麻，T11以上部位后凸采用经胸腔入路，T12以下采用胸腹联合或腹膜后入路。病人取侧卧位，通过比后凸顶椎高2个平面的肋骨平面进入胸腔内，显露畸形椎体及上、下各1个正常椎体，结扎节段血管。切除畸形椎体上下椎间盘以及顶椎前方挛缩的前纵韧带，逐渐切除畸形椎体前方骨块，包括同侧椎弓根，直至椎管前壁。有神经症状者通过切除椎管前壁和椎间盘进行椎管减压。对椎体分节障碍的，用骨刀沿残留的白色软骨线进行截骨，直至经撑开钳检查椎体完全松动。对于结核所导致的畸形，由于椎间隙已经破坏，需要使用锐利的骨刀在相应的部分进行截骨，截骨时根据术前CT扫描的数据确定深度和角度，避免损伤椎管内的脊髓。进行松解时，注意一定要将椎体前方挛缩的前纵韧带和对侧的纤维环彻底松解，否则会导致矫正效果不佳。然后于上、下正常椎体的中部，平行于椎体的上下终板，略偏前方，各植入1枚螺钉（螺钉加垫圈），螺钉尖端穿过椎体对侧骨皮质。对于畸形严重者，可以在畸形顶点上下各2个椎体置入螺钉，以获得良好的矫正力和稳定性（本组2例超过90度畸形者均采用上下2个节段置钉）。安装连接棒，用撑开器撑开，矫正后凸，锁固螺帽。本组采用的内固定系统为中华长城钛合金钉棒系统。测量手术间隙的高度，将切取的肋骨修剪成合适的长度（3-4条）植于其间，并将椎体切除时取下的碎骨植于肋骨条的前方。开胸组常规放置胸腔闭式引流管。

术后1、3、6、12、24月拍片随访了解植骨融合和矫正维持情况，并在术后一年时采用标准的问卷进行随访了解患者的症状、日常生活和对手术的满意度。

2. 结果

本组患者均安全完成手术，平均手术时间160min （130-270），平均出血量610ml （300-1300）。术后病人卧床1-2周后下地活动，使用胸腰骶支具保护6个月。术后后凸平均29°（8°-45°），平均矫正47°（61.8%）（图1）。术前伴有神经损害者，术后多数有不同程度的功能改善，Frankel分级2例D级及2例C级恢复至E级，2例C级恢复至D级，1例C级无恢复，1例B级恢复至D级，1例B级恢复到C级。本组1例术后发生一过性双下肢痛觉过敏，经过脱水、神经营养等药物治疗后于术后10天症状消失。1例病人术后发生肺部感染，经积极排痰、抗炎后治愈，无其他并发症发生。本组病例全部获随访，平均24个月（12-42）。植骨全部融合，融合时间平均为4.2个月，无螺钉断裂松动，无后凸角度的丢失。一年随访时82.6%（19/23）的患者对手术效果表示非常满意或满意。

3. 讨论

脊柱后凸是常见的脊柱畸形，尤其是角状后凸，引起脊髓损害的几率较高[4，5]。而一旦出现脊髓损害，手术效果直接与手术时机及手术方法有关。李危石等[2]提出要在出现脊髓损害之前积极治疗，防止畸形进一步加重。目前对脊柱后凸的治疗，多采用后路截骨、椎弓根内固定矫形或前、后路联合手术矫形[1-5]。单纯采用后路截骨矫形，并发症较多[3，6]，由于要绕过脊髓对前方进行减压，容易导致减压不彻底，并增加对脊髓的骚扰或损伤，对术中出血不易控制。且后方截骨，椎管是缩短的，如果存在椎管狭窄，易挤压脊髓引起神经症状。而前、后路联合截骨，虽然提高了矫正率，但对病人的创伤较大，不利于病人的恢复（7）。

脊柱角状后凸畸形对脊髓所造成的压迫常来自前方后凸顶点，因而采用前路减压更直接，由于是在直视下减压，对脊髓损伤的可能性较小，术中可以同时清除畸形椎体及变性的椎间盘对脊髓的压迫，减压充分，有利于神经功能的恢复。本组9例术前不全瘫的患者有8例有明显的神经功能恢复，无1例发生神经损害。

后凸矫正时，畸形顶点处的松解非常关键。除了切除半椎体和其他发育不良的椎体结构外，将椎体前方挛缩的前纵韧带和纤维环彻底松解切断，可以获得更好的松解，从而增加后凸的矫正率。对于椎体分节不良或脊柱结核后凸畸形的患者，直视下沿原来椎间隙的部位进行截骨，截骨时根据术前CT扫描的数据确定深度和角度，避免损伤椎管内的脊髓。本组均采用自体肋骨条进行椎间植骨，减少了再取自体髂骨的并发症，缩短了手术时间。植骨时同时将取下的椎体松质骨碎骨植于肋骨前方，增加了植骨量，促进了植骨的融合。本组23例均发生了植骨融合，无1例假关节形成。由于采用前方撑开，恢复了脊柱前、中柱的高度，根据Denis的三柱理论，一期前路减压、植骨加坚强的内固定，恢复了正常的前、中柱，符合生物力学原理。本组后凸畸形平均矫正47°，高于后路单平面截骨矫正率。

一期前路手术矫正脊柱角状后凸畸形，需要注意掌握手术适应症。对于T6以上部位为顶点的脊柱后凸，由于前路显露困难，建议采用后路手术。而重度（大于90°）的脊柱后凸畸形，单纯采用前路矫形有一定的困难，建议采用前、后路联合矫正手术。

本研究结果表明，一期前路手术可以切除畸形椎体，解除脊髓的压迫，稳定脊柱，矫正畸形，是治疗脊柱角状后凸畸形的有效方法。

2、强脊炎脊柱后凸有药物治疗吗

胸腰椎后凸畸形分为两大类。第一类具有明显的胸椎后凸畸形但颈椎和腰椎前凸正常。对这类病人要求多处截骨矫正胸椎的主要畸形部位。第二类整个胸腰椎后凸畸形，腰椎前凸消失。对这类病人，通过腰椎的伸展性截骨可使脊椎畸形矫正。强直性脊柱炎后凸畸形的一个主要问题是躯干弯曲引起病人的视线从水平方向变为下斜。后凸的姿势是有由腰椎、胸椎、颈椎后凸、髋关节屈曲挛缩（这是功能性的后凸），或是上述诸因素的综合的结果。由于近侧脊柱起到一个长杠杆的作用，畸形越靠近远端，每一度脊柱后凸所产生的矢状面的不平衡越严重。髋关节的屈曲挛缩导致的不平衡最为严重。相反，视线的下斜不取决于后凸的部位，所以恢复前凸的矫正手术应尽可能在尾侧进行。腰椎通常是恢复前凸矫正术的理想部位。就脊柱本身来说，即使病人有胸椎过度的后凸或颈椎后凸畸形，仍是首行腰椎前凸矫正术。腰椎前凸矫正术一般来说已足够矫正畸形，仅在极少的情况下，需加行颈胸截骨术。由于胸廓僵硬，不容许有较大的改善，且出现神经损伤的危险性太高，胸椎后凸畸形矫正术是不值得的。
因为缺乏颈椎运动的代偿，无论在哪个水平截骨，都应避免过度矫正。当整个畸形非常严重时，需要行一个以上部位的截骨，颈椎截骨应首先完成，因为在颈胸椎联接部矫正屈曲畸形比低位水平矫正有很大限制。在颈椎水平的矫形完成以后，再在腰椎截骨进行最后的精细旋转调整力线。截骨的主要目标是恢复脊柱纵行生理矢状轴线。
（三）腰椎截骨
Smith-Peterson 等最早于1945年报道利用后路截骨技术矫正脊柱固定屈曲畸形，在一个或多个水平呈V形截骨，然后用力过伸使截骨面靠拢。截骨部位选在X线上椎体前方骨化最少的水平。此后，La Chappelle报道了分两期矫正畸形的方法。第一期局麻下行后路椎板切除，两周后行前路楔形截骨融合。以后许多作者对截骨矫正脊柱后凸畸形的技术不断进行改进。Zeilke推荐多节段后路截骨和经椎弓根固定，他认为多节段截骨更有利于恢复矢状面圆滑的生理曲线。
手术在腰部作纵行中线切口暴露腰椎。骨膜下剥离椎旁肌至横突尖。通常在腰3～4椎板间行单水平截骨。如果X线证实腰2～3平面有软强直，也可以在此平面截骨。截骨角的顶部位置在腰3～4椎间盘的后方。截骨面一般需截去2。5～3cm脊柱后方结构，截除构成截骨角的两边线交叉内的脊椎及脊柱后方结构。脊柱截骨和高位胫骨截骨一样，先确定截骨的范围和需要矫正的角度。单水平截骨通常可获得约60o的矫正度。
在截骨过程中，注意从椎板下分离硬膜。硬膜通常与黄韧带在后弓附着处粘连，容易被撕裂。通常撕裂不是一条裂口，而是硬膜囊的缺损。如不能直接缝合，可用筋膜、肌肉或脂肪作为移植或填充物。截骨面闭合时，椎板截骨面必须先潜行咬除，以避免合拢时损伤马尾。同样椎弓根应部分或完全切除以避免神经根嵌压。当楔形截骨闭合时，楔形的顶点位于前纵韧带的中央。脊柱后侧楔形闭合使脊柱后柱缩短而不伸长前柱。
在截骨完成前，截骨平面上下的椎弓根应准备好，上好内固定用的螺钉。也可用钩固定，但必须在近端和远端有椎弓根横突和椎板爪钩。也可用Harrington压缩器械，但无需固定爪钩和横向连接装置。Luque器械无压缩力，且由于较多的硬膜外粘连，椎板下穿钢丝较危险。在腰椎用椎弓根钉固定，而在胸椎可用各种钩固定。如有骨质疏松，椎弓根处骨髓管腔扩大，皮质萎缩，则应考虑用钩固定。有时为了防止内固定器械的上方出现后凸畸形的进行性加重，器械固定可扩展到上胸椎。最后取自体髂骨植入去皮质的腰椎处进行融合，如自体骨不足可用异体松质骨移植作自体骨移植的补充。
术后用胸腰骶矫形支具固定，起床时穿戴6～7个月，直到脊柱融合坚固。
详解“强柱”最新的治疗策略

（四）胸椎截骨
原发胸椎后凸畸形可分为两类：一类是后凸畸形仍有一些柔软性，可能由于前部骨化或软强直。另一类包括病人原发僵硬胸椎后凸畸形。胸段矫正畸形不应作为常规，原因是胸廓结构僵硬，矫正受限，截骨平面脊髓损伤的危险性较大。胸椎截骨的主要指征是僵硬胸椎后凸畸形逐渐增加而腰椎前凸正常的病人。
对于有相对柔软的原发胸椎后凸，可通过头环牵引矫正。当牵引到满意脊柱力线后，行压缩器械后路固定及融合术。必要时可行多节段截骨缩短后方脊柱，增大矫正度。由于原始畸形的范围大，脊柱柔软，前柱缺陷，单纯后路手术是不够，要行前路嵌入支撑植骨以加强前柱。

对于原发胸椎僵硬后凸，头环牵引几乎无作用。对这类病人的治疗方案，第一步是行大范围后凸脊柱的多水平前路截骨，椎间盘切除，椎间植骨融合。由于后方广泛的强直，前路器械内固定对矫形无作用。二期手术的目的是多水平的后方截骨，固定自体骨移植。CD器械能矫形和维持形状。因为强直性脊柱炎合并骨质疏松造成骨质脆弱，过度矫形将造成内置物与骨界面处的骨折而致手术失败。
胸椎后凸不主张一个水平的矫形。胸椎管相对较小，脊髓耐受力差。因为肋横关节强直，截骨面间的活动有限，单水平的矫形不容易成功，而多水平截骨，各个平面的累加，可获满意的矫形。

3、邱勇的个人简历

邱勇 江苏南京人。南京大学医学院附属鼓楼医院骨科主任，主任医师，南京大学医学院教授，博士生导师。

1988苏州医学院硕士研究生毕业，1989年至1997年赴法国贝尔克基金会医院脊柱外科中心学习工作，主研脊柱外科，在法国的8年期间，邱勇教授系统的学习了最先进的脊柱侧弯矫形理论和技术。1997年下半年学成归国，在鼓楼医院骨科从事脊柱畸形矫治工作。

9年来他为来自全国各地的2000余名患各种高难度脊柱畸形的病人进行矫形手术，均取得满意疗效，其手术难度之大，技术之新，数量之多以及手术并发症之少，均在全国处于领先水平，并进入国际先进行列。邱勇回国后开展了许多新技术新手术。

(3)脊柱后路截骨方法扩展资料：

邱勇教授首先在国内开展脊柱侧凸后路三维矫正技术，特别是结合中国实际，对他的导师创造的CD技术矫治脊柱侧弯作了符合中国病人的技术改进，应用多棒分段三维技术矫治严重复杂的脊柱畸形。

探索出一套安全有效的手术矫治严重复杂脊柱畸形的方案，大大地减少了脊柱畸形的手术并发症，改善了病人的生活质量，其疗效达国际先进水平。并获得国家科技进步二等奖，江苏省科技进步三等奖、南京市科技进步奖及江苏省卫生厅医学新技术引进奖等多项奖励。

他摸索出一套完善的治疗理论和方法，使原来传统认为无法矫治的伴有Chiair畸形、脊髓空洞、马尾终丝栓系、脊髓裂等的脊柱侧凸成为可以矫治，且疗效显著，获得江苏省卫生厅医学新技术引进奖。

参考资料来源：网络-邱勇