风湿鉴别诊断

1、病毒性心肌炎如何鉴别诊断？

（1）风湿性心肌炎：有典型风湿热表现者，两者鉴别不难，一般可从以下几点作鉴别：

风湿性心肌炎常有扁桃体炎或咽峡炎等链球菌感染史，抗“O”增高，血沉多明显增快，C 反应蛋白（CRP）阳性，心电图改变以P-R间期延长较常见，咽拭物培养常有链球菌生长，且多有大关节炎，鉴于风湿性心肌炎常有心内膜炎，因此二尖瓣反流性收缩期杂音多较明显，且可因瓣膜水肿、炎症出现舒张期杂音（Carey Coombs 杂音），若心脏扩大不明显，而杂音较响亮，则风湿性可能性更大。相反，病毒性心肌炎多无舒张期杂音，抗“O”不增高，心电图以ST-T 改变及室性期前收缩多见，血沉正常或轻度增高，但血清酶学多有改变，咽拭物、粪、血中可能分离出病毒，或恢复期血清病毒中和抗体效价比病初增高4 倍以上具有诊断价值。若临床上仍难以鉴别，则可先用阿司匹林治疗，若属风湿性心肌炎常能奏效，而病毒性心肌炎无效。

（2）β 受体功能亢进综合征：本征多见于年轻女性，常有一定精神因素为诱因，主诉多易变，而客观体征较少，无发热、血沉增高等炎症证据，主要表现为心电图ST 段、T 波改变及窦性心动过速，口服普萘洛尔20 ～ 30mg 后半小时即可使ST 段、T 波改变恢复正常；而病毒性心肌炎所致ST-T 改变系心肌损害所致，口服普萘洛尔后短期内不能恢复正常。此外，β 受体功能亢进综合征无心脏扩大、心功能不全等器质性心脏病的证据。

（3）心包积液：病毒性心肌炎有时亦可累及心包，甚至心包积液，称病毒性心肌心包炎，此时应与其他原因所致心包炎作鉴别。

风湿性心包炎常是风湿性心肌炎的一部分，常有风湿热的其他表现，两者鉴别多无困难。化脓性心包炎常有化脓性感染灶，全身中毒症状重，血培养或心包液培养易获阳性，抗生素治疗有效。结核性心包炎多有结核病史和结核中毒症状，较少累及心肌，也很少引起心律失常，心包液糖含量低，有时可呈血性，抗结核治疗有效，若治疗不当可演变为缩窄性心包炎，而病毒性心肌心包炎一般积液量不多，很少发生心脏压塞征象，心包液细菌培养阴性，仅少数有可能形成缩窄性心包炎。至于肿瘤性、尿毒性心包炎，各有其临床特点，易与病毒性心肌炎作鉴别。

（4）原发性心肌病：可有家族史，病程长，进展缓慢，扩张型心肌病心脏常明显扩大，可有动脉栓塞现象，病毒分离阴性，血清病毒中和抗体效价无短期内增高，心电图常有各种心律失常，较病毒性心肌炎严重，可出现病理性Q 波等。但晚近有更多资料表明，部分病毒性心肌炎可演变为临床扩张型心肌病，某些所谓原发性心肌病可能是慢性病毒性心肌炎或心肌炎的晚期表现，以致两者难以鉴别。:

2、风湿性心脏瓣膜病与老年心脏瓣膜病的鉴别诊断？

风湿性心脏瓣膜病的临床表现不分年龄阶段，临床表现都是：

1．二尖瓣狭窄
早期轻度的二尖瓣狭窄大多没有明显的症状。及至左心衰竭时可出现呼吸困难(劳力性呼吸困难、阵发性夜间呼吸困难、急性肺水肿)、咳嗽、咯痰、咯血、倦怠、紫绀等表现。右心衰竭时可出现颈静脉怒张、肝脏肿大伴压痛、下肢可凹性浮肿等症状。晚期可发生腹水和心源性肝硬化。
患者呈二尖瓣面容、口唇紫绀、两颧暗红。心前区隆起则表明心脏显著肥大(以右心室肥大为主)。心尖部可触及舒张期震颤。正常的心腰部消失，心浊音界呈梨形。第一心音往往增强。听诊时心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音。
2．二尖瓣关闭不全
二尖瓣关闭不全大多属风湿性、约50％以上者合并有二尖瓣狭窄。轻度和早期的二尖瓣关闭不全可无明显的症状，且无症状期颇长。然而一旦发生症状，多较严重。较重的患者，可出现左心功能不全的表现，如劳力性呼吸困难，阵发性夜间呼吸困难等，有时也可出现右心衰竭的症状，但急性肺水肿、咯血均较少见。心排血量降低时可感到倦怠、心悸和乏力。
患者的心尖搏动向左下移位，伴抬举性心尖搏动。但二尖瓣关闭不全者无二尖瓣面容。触诊心尖部偶有收缩期震颤。由于左心室肥厚和扩张致使心浊音界向左下扩大。肺动脉瓣区第二心音亢进。心尖部可闻及响亮粗糙Ⅲ。以上收缩期吹风样杂音。向左腋下传导。
3．主动脉瓣狭窄
由风湿性心脏炎所致的单纯性主动脉瓣狭窄较为少见。轻度狭窄时对血液动力学影响不大；中度至重度狭窄时，左室排血受阻，心输出量降低，造成心肌供血不足，可出现心绞痛。轻度的主动脉瓣狭窄多无明显的症状。病变加重时，可出现劳力性呼吸困难，神疲易侣，以后可发生头晕和晕厥、心绞痛、左心衰竭。少数人易发生猝死，主要因并发冠状动脉血栓，导致高度房室传导阻滞诱发心室颤动或停搏所致。
患者的心尖搏动向左下移位，搏动范围弥散。触诊时偶可触及收缩期震颤。左心室肥厚使得病人的心浊音界向左下扩大。主动脉瓣区第二心音减弱。主动脉瓣第一听诊区可闻及响亮粗糙的收缩期吹风样杂音。
4．主动脉瓣关闭不全
在风湿性心脏病中，单纯累及主动脉瓣者少见。与主动脉瓣狭窄相比，主动脉瓣关闭不全发生较早，但常伴有不同程度的狭窄。风湿性主动脉瓣关闭不全的代偿期颇长，轻度患者可维持20年以上而不发生肺淤血，因此常无明显症状。晚期出现左心衰竭和肺淤血，且可发生心绞痛，最后也可出现右心衰竭的表现。
患者可出现周围血管征，如颈动脉博动明显，头部因脉搏呈节律性点头运动、毛细血管搏动征阳性、脉压增宽、水冲脉等等。心尖搏动可呈抬举性，并向左下移位。心浊音界向左下扩大。在听诊时，主动脉瓣第二听诊区可闻及粗糙响亮的舒张期吹风样杂音。中闻及枪击音和杜氏双重音。
5．并发症
(1)呼吸道感染，长期肺淤血容易导致肺部感染，可进一步加重或诱发心衰竭。
(2)心力衰竭，是风心病最常见的并发症和致死的主要原因。
(3)心律失常，各种心律失常皆可出现，以心房颤动较为常见。
(4)亚急性感染性心内膜炎，患者可出现进行性贫血，持续发热，淤点、栓塞、杵状指，脾脏肿大等。
(5)栓塞，由于附壁血栓脱落而致，脑栓塞最为多见。

3、类风湿关节炎的鉴别诊断

类风湿关节炎是一种免疫介导的侵蚀性关节炎，主要表现为四肢小关节对称性肿痛，伴有晨僵，可伴有腕关节、肘关节、肩关节、膝关节、踝关节等多关节肿痛，具体发病原因不明，可能和遗传、环境因素和理化因素等有关，治疗的目的是缓解症状，防止病情的进一步发展

4、联合实验在临床确诊和鉴别诊断方面有什么意义

风湿热（rheumaticfever，RF）是一种由咽喉部感染A组乙型溶血性链球菌（GAS）后反复发作的急性或慢性的全身结缔组织炎症，主要累及关节、心脏、皮肤和皮下组织，偶可累及中枢神经系统、血管、浆膜及肺、肾等内脏。 一、概述 风湿热（rheumaticfever，RF）是一种由咽喉部感染A组乙型溶血性链球菌（GAS）后反复发作的急性或慢性的全身结缔组织炎症，主要累及关节、心脏、皮肤和皮下组织，偶可累及中枢神经系统、血管、浆膜及肺、肾等内脏。临床表现以关节炎和心脏炎为主，可伴有发热、皮疹、皮下结节、舞蹈病等。本病发作呈自限性，急性发作时通常以关节炎较为明显，急性发作后常遗留轻重不等的心脏损害，尤其以瓣膜病变最为显著，形成慢性风湿性心脏病或风湿性瓣膜病。 本病多发于冬春阴雨季节，寒冷和潮湿是重要的诱因。发病可见于任何年龄，最常见为5～15岁的儿童和青少年，3岁以内的婴幼儿极为少见，男女患病概率大致相等。流行病学研究显示：GAS感染与风湿热密切相关，并且感染途径也至关重要，链球菌咽部感染是本病发病的必要条件。发病率的高低往往与生活水平有关，居室过于拥挤、营养低下和医药缺乏有利于链球菌繁殖和传播，多构成本病的流行。20世纪中期世界各国风湿热发病率明显下降，尤其是发达国家，但近20年风湿热发病率开始回升，且城市中产阶级、比较富裕家庭的儿童发病率高。说明急性风湿热的流行病学规律在发生改变。而且随着流行病学的变化。风湿热的临床表现也发生变异，暴发型少，隐匿型发病较多，轻度或不典型病例增多。 二、临床表现 1．症状与体征 （1）前驱症状 在典型症状出现前1～6周。常有咽喉炎或扁桃体炎等上呼吸道链球菌感染表现，如发热、咽痛、颌下淋巴结肿大、咳嗽等症状。50％～70％的患者有不规则发热，轻、中度发热较常见，亦可有高热。脉率加快，大量出汗，往往与体温不成比例。但发热无诊断特异性，并且临床E超过半数患者因前驱症状轻微或短暂而未能主诉此现病史。 （2）典型表现 风湿热有5个主要表现：游走性多发性关节炎、心脏炎、皮下结节、环形红斑、舞蹈病。这些表现可以单独出现或合并出现，并可产生许多临床亚型。皮肤和皮下组织的表现不常见，通常只发生在已有关节炎、舞蹈病或心脏炎的患者中。 ①关节炎：是最常见的临床表现，呈游走性、多发性关节炎。以膝、踝、肘、腕、肩等大关节受累为主，局部可有红、肿、灼热、疼痛和压痛，有时有渗出，但无化脓。关节疼痛很少持续1个月以上，通常在2周内消退。关节炎发作之后无变形遗留，但常反复发作，可继气候变冷或阴雨而出现或加重，水杨酸制剂对缓解关节症状疗效颇佳。轻症及不典型病例可呈单关节或寡关节、少关节受累，或累及一些不常见的关节如髋关节、指关节、下颌关节、胸锁关节、胸肋间关节，后者常被误认为心脏炎症状。 ②心脏炎：患者常有运动后心悸、气短、心前区不适主诉。二尖瓣炎时可有心尖区高调、收缩期吹风样杂音或短促低调舒张中期杂音。主动脉瓣炎时在心底部可听到舒张中期柔和吹风样杂音。窦性心动过速（入睡后心率仍＞100次／min）常是心脏炎的早期表现，心率与体温升高不成比例，水杨酸类药物可使体温下降，但心率未必恢复正常。风湿热的心包炎多为轻度，超声心动图可测出心包积液，心脏炎严重时可出现充血性心力衰竭。轻症患者可仅有无任何风湿热病理或生理原因可解释的进行性心悸、气促加重（心功能减退的表现），或仅有头晕、疲乏、软弱无力的亚临床型心脏炎表现。心脏炎可以单独出现，也可与风湿热症状同时出现。在初次发病的有关节炎的风湿热患者中大约50％有心脏炎。大约50％心脏受累的成年患者，其心脏损害在更晚时才被发现。 ③环形红斑：出现率6％～25％，皮疹为淡红色环状红斑。中央苍白，时隐时现。骤起。数小时或l～2 d消退，分布在四肢近端和躯干。环形红斑常在链球菌感染之后较晚才出现。 ④皮下结节：为稍硬、无痛性小结节，位于关节伸侧的皮下组织，尤其肘、膝、腕、枕或胸腰椎棘突处，与皮肤无粘连，表面皮肤无红肿炎症改变，常与心脏炎同时出现，是风湿活动的表现之一，发生率2％～16％。 ⑤舞蹈病：常发生于4～7岁儿童，为一种无目的、不自主的躯干或肢体动作，面部可表现为挤眉眨眼、摇头转颈、呶嘴伸舌，肢体表现为伸直和屈曲、内收和外展、旋前和旋后等无节律的交替动作，激动兴奋时加重，睡眠时消失，情绪常不稳定，需与风湿热神经系统的舞蹈症相鉴别。国内报道发生率3％左右，国外有报道高达30％。 ⑥风湿热症状：多汗几乎见于所有的活动期。鼻出血、瘀斑、腹痛也不少见，后者有时误诊为阑尾炎或急腹症，此可能为肠系膜血管炎所致。有肾损害时。尿中可出现红细胞及蛋白。至于肺炎、胸膜炎、脑炎近年已少见。 2．实验室检查 可检测出链球菌感染指标、急性期反应物增高以及多项免疫指标异常。 （1）链球菌感染指标 咽拭子培养的链球菌阳性率在20％～25％；抗链球菌溶血素O（ASO）阳性，在感染后2周左右出现，以往急性风湿热患者ASO阳性率在75％以上，但由于近年来抗生素的广泛应用及因临床表现不典型而造成取材延误，ASO的阳性率已低至50％，抗DNA酶－B阳性率与ASO阳性率无明显差异，但两者联合阳性率可提高到90％。以上检查只能证实患者在近期内有GAS有感染，不能提示体内是否存在GAS感染诱发的自身免疫反应。 （2）急性炎症反应指标与免疫学检查 ESR和CRP阳性率较高，可达80％。但就诊较晚或迁延型风湿热，ESR增快的阳性率仅60％左右，CRP阳性率可下降至25％或更低。血清糖蛋白电泳α1及α2增高可达70％，较前二者敏感。非特异性免疫指标如免疫球蛋白（IgM、IgG）、循环免疫复合物和补体C3增高约占50％～60％。抗心肌抗体（AHRA）用间接免疫荧光法和酶联免疫吸附测定（ELISA）法测定阳性率分别为48.3％和70％，抗A组链球菌菌壁多糖抗体（ASP）阳性率70％～80％，外周血淋巴细胞促凝血活性试验（PCA）阳性率在80％以上，后者有较高的敏感性和特异性。TNF－α、IL－2受体参与急性风湿热的发病过程，在急性风湿热活动期显著增高，治疗后明显下降。并且静止期其血清浓度较对照组增高，有望成为监测风湿活动和观察药物疗效的指标。 3．心电图及影像学检查 对风湿性心脏炎有较大意义。心电图检查有助于发现窦性心动过速、P－R间期延长和各种心律失常。超声心动图可发现早期、轻症心脏炎以及亚临床型心脏炎，对轻度心包积液较敏感。心肌核素检查（ECT）可检测出轻症及亚临床型心肌炎。 三、诊断要点 1．典型的风湿热：风湿热临床表现多种多样，迄今尚无特异性的诊断方法，临床上沿用美国心脏协会1992年修订的Jones诊断标准（表1），主要依靠临床表现，辅以实验室检查。需要说明的是，该标准只能指导诊断，并不意味着它是“金标准”。 2．WHO标准：针对近年发现的问题，2002～2003年WHO以1965年、1984年诊断标准为基础进行修订。新标准最大的特点是对风湿热提出分类诊断标准，有关主要和次要临床表现，沿用过去标准的内容，但对链球菌感染的前驱期作了45 d的明确规定，并增加了猩红热作为链球菌感染证据之一。（表2） 对比1992年修订的Jones标准，2002～2003年WHO标准由于对风湿热作出了分类诊断，实现了如下的改变： ①对伴有风湿性心脏病的复发性风湿热的诊断明显放宽，只需具有2项次要表现及前驱链球菌感染证据即可确立诊断； ②对隐匿发病的风湿性心脏炎和舞蹈病也放宽，不需要有其他主要表现，即使前驱链球菌感染证据缺如也可作出诊断； ③对多关节炎、多关节痛或单关节炎可能发展为风湿热给予重视，以避免误诊及漏诊。 3．不典型或轻症风湿热：对于不典型或轻症风湿热，临床上往往达不到上述标准。近年来，余步云等针对不典型或轻症风湿热提出了“可能风湿热”的诊断方案，步骤如下： （1）细心问诊及检查以确定有无主要或次要表现。如轻症的心脏炎常表现为无任何原因而出现逐渐加重心悸、气短。低热需作定期体温测量才能发现，临床上可仅有头晕、疲乏主诉。 （2）有条件的医院可作特异性免疫指标检查。如AHRA，只需荧光显微镜即可实施，ASP和PCA阳性高度提示风湿性心脏炎存在。 （3）彩色多普勒超声心动图、心电图和心肌核素检查可发现轻症及亚临床型心脏炎（有时对临床表现单纯关节炎的病例也可测出阳性结果。 （4）排除风湿热可能的疾病，应与下列疾病鉴别： ①类风湿关节炎：与本病的区别是关节炎呈持续性，伴晨僵，类风湿因子效价升高，骨及关节损害明显； ②反应性关节炎：有肠道或泌尿道感染史，以下肢关节炎为主。伴肌腱端炎、腰痛，HLA-B27阳性； ③结核感染过敏性关节炎（Poncet病）：有结核感染史，结核菌素皮试阳性，非甾体抗炎药疗效不佳，抗结核治疗有效； ④亚急性感染性心内膜炎：有进行性贫血、瘀斑、脾肿大、栓塞、血培养阳性； ⑤病毒性心脏炎：有鼻塞、流涕、流泪等病毒感染前驱症状，病毒中和试验、抗体效价明显增高。有明显及顽固的心律失常。 上述疾病的早期与风湿性关节炎或心脏炎常易混淆，容易造成误诊，排除性诊断是确诊风湿热的一个不可缺少的诊断步骤。近年来，越来越多的风湿病学者提倡。把超声心动图作为急性风湿热的一个次要诊断标准，它对早期、轻症心脏炎以及亚临床型心脏炎有很好的诊断价值。

5、类风湿的鉴别诊断

类风湿性关节炎常须与下列疾病进行鉴别诊断：
1.骨关节炎
2.反应性关节炎
3.强直性脊柱炎
4.银屑病关节炎
5.系统性红斑狼疮
治疗上包括早期使用抗风湿药物、糖皮质激素、免疫及生物治疗、植物药或外科治疗等。

6、类风湿性关节炎如何鉴别诊断？

类风湿性关节炎侵犯关节、组织还有滑囊这一类的组织。所以，这类疾病很多，但最常见的有骨关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎，还有银屑病关节炎。特别是强直性脊柱炎，它主要侵犯中枢环节，类风湿性关节炎侵犯四肢小关节。临床上强直性脊柱炎男性比较多见，所以在临床上不难鉴别。还有个鉴别点是银屑病关节炎，银屑病关节炎分五种类型，有一个是外周关节为主的，也会出现类风湿因子阳性，在临床中有病史，所以不难鉴别。骨关节炎不侵犯指间关节、掌根关节，在临床中它的类风湿因子检查是阴性的，血沉也不快，年龄都偏大，临床也不难鉴别。还有系统性红斑狼疮，也会引起关节的红、肿、热、痛，也会有类风湿因子阳性，但系统性红斑狼疮引起的关节肿胀、疼痛不会变形，不会导致骨质的破坏，类风湿会出现这种情况，在临床中也不难鉴别。

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7、类风湿的鉴别诊断！

你好！

类风湿性关节炎常须与下列疾病进行鉴别诊断：
1.骨关节炎
2.反应性关节炎
3.强直性脊柱炎
4.银屑病关节炎
5.系统性红斑狼疮
抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体是RA的一个高度特异的新指标，对RA的特异性是96％，敏感性是80％，在RA的很早期阶段就可出现阳性，为早期诊断RA提供了重要依据，在其它风湿病中的阳性率很低。

合肥市黄山路446号