頸椎病病歷模板範文

1、內科病歷範文

主 訴：全身皮膚散在瘀點2天。
現病史：患者2天前無明顯誘因出現全身皮膚散在瘀點、瘀斑，以四肢為甚，伴有牙齦出血，無血便、血尿及嘔血，無畏寒、發熱，無咳嗽。未就診及治療。今天仍有出現新鮮瘀點，為進一步檢查、治療擬收住院。四天前有腹瀉。自發病以來，無畏寒、發熱，無頭痛、頭暈，無咳嗽、咳痰，無胸悶、胸痛及氣促。無腹脹、腹痛。大、小便正常，無血尿、血便。食慾、睡眠尚正常。雙下肢無浮腫。
既往史：10年前有類似病史，經治療後好轉，具體診斷及治療不詳。否認有高血壓病、糖尿病、肝炎、肺結核、血友病等病史。否認有外傷史、手術史及輸血史。否認有葯物及食物過敏史。預防接種史不詳。
個人史：原籍出生、長大，近五年在ZZ工作，從事化妝品製造工作多年。未涉及疫水及傳染病區。無嗜酒史。吸煙史6年，10支/天。
婚姻生育史:未婚、未育。
家族史：否認家族中有類似疾病患者，否認家族中有肝炎、肺結核、高血壓病、糖尿病、血友病及腫瘤等疾病。
體 格 檢 查
T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 110/70mmHg
發育正常，營養不良，神志清楚，精神稍疲，步行入院，平卧位，自動體位，查體合作。定向力、計算力正常。輕度貧血貌，顏面、口唇無發紺。無黃疸。全身皮膚散在瘀點、瘀斑，壓之不褐色。左鎖骨上窩可及數個綠豆大小淋巴結，質中，無觸痛，移動度佳，表麵皮膚無破潰。頭顱、五官無畸形，雙側瞳孔等圓等大，直徑約3mm，對光反射靈敏，外耳道、鼻腔無異常分泌物。伸舌居中，雙側扁桃體未見腫大。頸靜脈無怒張，頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓無畸形，胸骨無壓痛，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干、濕性啰音。心界正常，心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹平軟，未見胃腸型、蠕動波及腹壁靜脈曲張，未及包塊，無壓痛、反跳痛，肝右肋下2CM，質中等，無觸痛，脾肋下未及。肝區輕度叩擊痛，雙腎區無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音約4-5次/分。外生殖器及肛周未查。脊柱和四肢無畸形，活動度正常，脊柱無壓痛和叩擊痛，雙下肢無浮腫，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，未引出病理征。
輔 助 檢 查
BLOOD RT：WBC：12.1×10*9/L，HGB:118g/L ,RBC:5.25×10*12/L ,PLT:3×10*9/L。
初步診斷：
血小板減少查因

2、頸椎病的病例證明應如何撰寫？

你想造假啊？拿著病歷本到醫院給你看病的醫生出一份診斷證明書就行了，這個簡單。

3、頸椎病診斷證明書怎樣寫？

例如：

XXXX醫院疾病診斷證明書NO。

姓名：

性別：

電話：

單位門診或住院號：

地址：

病情摘要：

診斷：

醫囑

科醫師

年月日註：

1、未蓋本醫院醫療章無效。

2、塗改無效。

3、只作疾病證明，不得作其它證明使用。祝您身體健康。

(3)頸椎病病歷模板範文擴展資料：

《職業病診斷證明書》法規規定：根據中華人民共和國衛生部[2002]第24號部長令發布的《職業病診斷與鑒定管理辦法 》第十四條 規定，職業病診斷機構在進行職業病診斷時，應當組織三名以上取得職業病診斷資格的執業醫師進行集體診斷。

包含事項

《職業病診斷證明書》應當明確診斷被檢查者是否患有職業病，對患有職業病的，還應當寫明所患職業病的名稱、程度（期別）、處理意見和復查時間。

包含內容

《職業病診斷證明書》須包括患者職業病接觸史、臨床表現、實驗室檢查結果、依據的診斷標准、診斷結論等方面的內容，應由三名以上取得職業病診斷資格的執業醫師集體診斷簽名後出具，經具有職業病診斷資質的醫療衛生機構審核蓋章後並加蓋"專用章"方為有效。