脊柱側彎叩診

1、請問膿胸會傳染嗎？怎麼樣防止傳染？

膿胸

概述:

膿胸是指胸膜腔被致病菌侵入，發生感染積膿。從新生兒到老年人，任何年齡均可發生。膿胸多由化膿性細菌所引起。多數膿胸繼發於肺部感染。在小兒，金黃色葡萄球菌肺炎更是常見原因。部分也可因開放性胸外傷、胸內手術、膈下膿瘍或敗血症所引起。膿液占滿整個胸腔者，稱全膿胸；如膿液局限於部分胸腔內，則稱為局限性（包裹性膿胸）。根據病程長短和病理反應，分為急性和慢性兩類。事實上這兩者無明確的界限。按病程長短分類不確切。在治療上仍應根據病理反應和臨床表現來分類比較符合臨床實際。如排除膿液，肺能擴張的膿胸為急性膿胸，以內兒科治療為主。如排除膿液，肺仍不能擴張的膿胸為慢性膿胸，則應由外科手術治療。 膿胸如為肺膿瘍破裂所致，或並發支氣管胸膜瘺，則有氣胸同時存在，稱為膿氣胸。 膿胸未進行引流，膿液可穿向胸壁皮下組織（稱自潰性膿胸），潰破後形成膿竇，或向肺部穿破形成支氣管胸膜瘺，膿液經支氣管胸膜瘺流入對側肺內引起感染。膿胸還可並發縱隔膿腫、肋骨或胸骨骨髓炎、敗血症等並發症。 急性膿胸大部分繼發於各種肺炎。慢性膿胸絕大部分由急性膿胸轉變而來的。慢性膿胸的主要原因有：
(1)急性膿胸沒有及時治療或治療不當；
(2)膿胸合並支氣管胸膜瘺或食管胸膜瘺，經常有污染物或細菌進入膿腔；膈下膿腫引起的膿胸，膈下感染如未徹底清除或胸內有異物殘留等，均可因感染源未清除，而形成慢性膿胸；
(3)合並特異性感染，如合並結核桿菌感染的膿胸。

臨床表現:

1.急性膿胸:
(1)高熱、胸痛、氣促、咳嗽、伴支氣管胸膜瘺者有體位性咳痰；
(2)患側胸部呼吸受限，胸廓飽滿，氣管移向對側，肋間隙增寬，叩診濁音或實音（膿氣胸叩診上部鼓音，下部濁音），聽診呼吸音減弱或消失。

2.慢性膿胸：
(1)反復發熱（低熱）、食慾不振、胸部隱痛，氣促、咳嗽、伴支氣管胸膜瘺者咳大量膿痰；
(2)慢性消耗性病容、消瘦、貧血、營養不良（血漿蛋白降低），患側胸壁塌陷，氣管向患側移位，肋間隙變窄，呼吸運動受限，叩診實音，呼吸音減弱或消失，脊柱側彎，杵狀指（趾）。

診斷依據:

1.急性膿胸：
(1)有肺炎、胸外傷或胸部手術史，發熱、胸痛、咳嗽、氣促，血液白細胞及中性粒細胞計數增多；
(2)有胸膜腔積液體征，積膿多者可有縱隔移位；
(3)胸部X線檢查胸腔內有積液現象，縱隔推向健側、伴支氣管胸膜瘺時見肺萎縮及液平面；
(4)胸腔穿刺抽出膿液可確診，細菌培養可為陽性。胸穿後可注入美藍（亞甲藍）1毫升， 確定有無支氣管胸膜瘺。

2.慢性膿胸：
(1)有急性膿胸處置不當或引流不暢，或有引起膿胸的原發病源未愈的病史，膿腔尚未閉合；
(2)呈慢性消耗體質、低熱、患側胸膜增厚，胸壁下陷或有積液體征。常有杵狀指（趾）；
(3)胸部X線檢查：胸廓下陷，胸膜增厚，肋間隙變窄，有積液或液氣面。胸壁竇道碘油造影見有膿腔。有時可見胸膜鈣化影；
(4)胸腔穿刺抽出膿液，培養有細菌生長。胸內注入美藍液檢查，可確定有無支氣管胸膜瘺。

治療原則:

1.根據膿液細菌培養及葯物敏感性試驗選用有效抗生素控制感染。

2.排盡膿液促使肺早日擴張。及早反復胸膜腔穿刺，抽除稀薄膿液，於胸腔內注入抗生素或溶纖維素葯物（如胰蛋白酶、鏈激酶、脫氧核糖核酸酶）。對經反復穿刺後效果不佳者應及早行胸腔閉式引流。對小兒葡萄球菌肺炎引起的膿胸多主張早期作胸腔閉式引流，可獲較好效果。

3.全身支持治療包括加強營養、補充能量和蛋白，必要時可多次間斷給予輸血。

4.根據具體情況調整改進膿腔引流，以利於控制感染和改善全身情況。

5.手術治療：消除致病原因，消滅膿腔和恢復肺功能。病程不長，肺內無病變，可行膿胸纖維板剝除術。病程 長，肺內有病變或支氣管胸膜瘺，可行胸膜肺切除，如一側肺完全毀損，可行胸膜全肺切除。病程長，肺組織已嚴重纖維化或肺內有病變不宜膨脹者（如空洞型肺結核），以及胸膜剝除術失敗者。如膿腔容量在150毫升左右可用大網膜填塞，消滅膿腔。如膿腔較大，可行胸膜內胸廓成形術，消滅膿腔。

用葯原則:

1.急性膿胸根據膿液細菌培養及葯敏試驗選用有效抗生素、支持對症和其他輔助葯治療。

2.慢性膿胸根據臨床和葯敏試驗選用有效抗生素、術前術後加強全身支持治療（包括新特葯物）。

輔助檢查:

1.急性膿胸檢查專案以檢查框限「A」為主；

2.慢性膿胸有其他並發症者，檢查專案可包括檢查框限「A」、「B」。

療效評價:

1.治癒：症狀消失，術後X線檢查膿腔消失。傷口癒合。

2.好轉：經治療後，，臨床症狀消失，但胸壁或切口殘存竇道，分泌物少，膿腔基本消失。經數月觀察傷口不愈，再行處置。

3.未愈：症狀體征未改善，膿腔仍存在。

http://www.wl120.com/jbdq/waike/nongx/2005-07-14/jbdq_69573.html

2、左半部身子酸困什麼原因

李氏正脊部分病案 [原]

李氏正脊病案
（1）李某某柱側彎45度

李某某，男，62歲，鄧州市二運公司職工，駐鄧州市東城區陳灣村，2004
，3，2就診。
主訴：二十歲左右，在部隊當兵時，訓練中曾摔傷過，落下腰疼的根，近

兩年加重，腰疼得直不起來。其弟弟在空軍某醫院工作，曾在該院就診，

專家說除手術外沒有辦法治癒。
X光平片示：腰5骶化，錐體左側壓縮性骨折，成45度傾斜，胸錐5、6、7、

9、10、11、腰3、4、依次向左傾斜滑脫。查體：脊柱側彎45度，自頸椎以

下多處錯位。與片示一致。問知：平時心慌氣短，口苦口乾，兩肋脹滿，

不知道俄。兩腿無力。治療：手法復位，一天一次。
療效：第一次治療後疼痛明顯減輕，腰能直起來。五次後晚上睡覺不再疼

，十五天後，脊柱側彎減為10度。十五次至二十次，脊柱無明顯變化，但

是身體明顯輕松，走路有力，生活信心增強。
預後：囑其長年勒護腰。
半年後走訪無復發。

(2)韓某某慢性咽炎
韓某某，男，42歲，駐鄧州市西城區大西關居委會，工程隊長，2004，3，

1就診。
主訴：近幾個月來，經常肩膀疼，懷疑是肩周炎。
X光平片示：頸椎曲度變直，寰樞椎半脫位，頸3，4，5，6，7，胸椎1，2

多處錯位。
查體：與片示一至。
問知：經常頭痛，頭懵.。
治療：（1）用清昆侖法糾正寰樞椎半脫位．
（2）用扶玉柱法糾正頸4，5，6，7錯位。
（3）用搬頑石法糾正胸椎1，2錯位。
療效：上述症狀七天消失。
又：
在治療期間，發現其胸椎多處滑脫，問知背部至腰部多處疼。述曾讓女兒

踩背，女兒在其背部跳，後就經常疼。胸悶，盜汗，心慌，胃脹。
X光片示：胸1，2，4，5，6，7，10，11，腰2，3，4，5依次滑脫。
治療：用跳玉蟾法復位。
療效：三次治癒。

（3）尹某某冠心病
尹某某，男，七十二歲，駐鄧州市構林鎮構林村一組，農民。2004 ，8，

23就診。
主訴：過去有冠心病，一個月前突然加重，住院治療無效，犯病時先是胸

口兩側困疼，緊接著就是心慌，心跳加快，頭暈，全身無力。平均十幾分

鍾發作一次。
X光平片示：頸椎曲度消失，胸椎上段曲度加大，胸椎2，3，4，5，6左右

錯位2----4mm,胸4壓縮性骨折並向前滑脫3毫米，胸4，5椎間隙改變為三十

度銳角。
問知：壯年時，「用撬杠撬樓板時，用力過大，當時就感到背疼，過後就

落下背疼的根，沒有想到會與心臟有關系。」
治療：（1）用描線法糾正頸椎曲度。
（2）用搬頑石法糾正左右錯位。
（3）用跳玉蟾法糾正胸4滑脫。
療效：第一次治療後至第二天，共發作5次，第二次治療後共發作2次，每

次發作時間短，一閃而過。共治療三次，痊癒。

（4）肖某某眩暈，惡心，心慌
肖某某，女，36歲，鄧州市西城區小西關居委會人，2002-8-3就診。主訴

：過去經常頭暈，前五天加重，伴有惡心，走不成路，睡不好覺。片示：

頸椎曲度反張，枕骨前移。問知：丈夫宰羊，自己在家清洗羊腸，平時一

干半天，始終低頭作業。
治療：（1）用清昆侖法糾正枕骨前移。
（2）用描線法糾正曲度。
（3）第一次治後全部症狀明顯減輕，三次治癒。
又：
2003-12-11就診。
主訴：背疼，兩肋脹滿。
X光片示：胸椎4，5，7，8，9左右錯位2—5mm。
治療：（1）用搬石法糾正錯位。
（2）用放牌法理脊。六天治癒。

（5）張某某頸胸椎綜合症

張某某，男，三十歲，鄧州市構林鎮人，在上海打工。2004-8-23就診。主

訴：近一個月來，頭疼，頭懵，背疼，全身無力。
X光片示：枕骨前移，寰樞椎半脫位，寰椎向左側45度方向前移3mm。頸6，

7椎向後滑脫三mm，胸2，3，4，5，6依次向右錯位，並向前滑脫。，背已

駝。胸8，9，10，11，12椎兩側肋骨小關節錯位。
治療：（1）清昆侖—糾正震寰樞關節錯位。
（2）用倒玉山法糾正頸6，7向後滑脫。
（3）用搬頑石法糾正胸椎2，3，4，5，6錯位。
（4）用跳玉蟾法糾正胸椎上段依次向前滑脫。
（5）胸椎8，9，10，，11，12手法不可逆。
療效：前三次治癒頭疼，余病12次治癒。

（6）尹老師左半身麻木無知覺

尹老師，男，六十四歲，桑庄鄉教師，2001-9-23就診。
主訴：半月前在棉花地里幹活時，發現左小腿全是血，卻不知道疼。找村

醫處置完傷口，仍然無疼覺。從小腿向上抓到掖窩，不相自己的肉。擔心

中風。
查體：自胸椎的二椎以下依次向右滑脫，身體向右側彎近40度。用叩診錘

叩診，自掖下平胸4椎左側水平面以下無痛覺。
X光片示：與查體一至。
治療：用搬頑石法糾正滑脫。
療效：第一天治療後，知覺恢復到胸6水平面。三天後恢復到大腿根部，脊

柱側彎恢復到10度。8天全部治癒。

（7）劉某左膝關節疼

劉某，男，39歲，鄧州市法院法官，2004-4-1就診。
主訴：五年前被狗咬住左大窩，過來經常左膝疼，最近加重，走路，上樓

困難。
查體：頸5向右偏歪3mm。
治療：用扶玉柱法糾正偏歪。
療效：第一次治後即能上樓，三次痊癒。

（8）張某某左膝關節疼

張某某：男，三十三歲，鄧州市法院法官，2004-4-23就診。

主訴：半月前左膝突然疼，走路，上樓困難，無法下蹲。
X光片示：頸椎下段偏歪
治療：7次治癒。

3、慢性膿胸與結核性膿胸有區別嗎

1. 結核性膿胸多由於肺結核空洞或胸膜下乾酪樣病灶破裂，感染胸膜而引起，間或可由脊椎結核的椎旁膿腫直接蔓延所致。肺結核外科手術並發支氣管胸膜瘺或胸膜腔感染也可引起膿氣胸。此外，滲出性胸膜炎積液長期不吸收，有一部分可逐漸發展成膿胸。自從抗結核葯物廣泛應用以來，結核性膿胸的發病率已大為減低。 症狀表現 急性起病者有明顯毒性症狀，如惡寒、高熱、多汗、乾咳、胸痛等。胸腔積膿多時，可有胸悶及氣急。伴有支氣管胸膜瘺時，則咳出大量膿痰(即膿胸液)，有時呈血性。慢性者多不發熱，但貧血及消瘦較明顯。 結核性膿胸的體征大致與滲出性胸膜炎相似。胸壁局部可有壓痛，甚至輕度浮腫。慢性者胸廓塌陷，肋間隙變窄，呼吸運動減弱，叩診實音，聽診呼吸音減低，氣管移向患側，常伴有杵狀指(趾)。 診斷 依據症狀、體征、白細胞增多、X線檢查及胸腔穿刺抽液化驗，膿液為淡黃色，稀薄、含有乾酪樣物質，塗片及培養無致病菌生長，膿液中找到結核菌，則可確診。膿腔壁病理學檢查，具有結核病典型特徵，可明確診斷。早期膿胸有時與滲出性胸膜炎不易區別，但胸液中白細胞總數有10000～15000/mm3或更多，其中以中性粒細胞為主。疑有支氣管胸膜瘺時，可注入10%亞甲藍(美藍)5～10ml於胸腔中，若痰染藍色則可證實。但陰性結果不能除外支氣管胸膜瘺。膿液作結核菌和普通細菌塗片和培養檢查，有助診斷。 治療方法 結核性膿胸的治療原則為控制胸膜感染和消除膿腔。在開始治療時，必須了解是否有繼發感染或支氣管胸膜瘺。 (一)單純性結核性膿胸除全身應用抗結核葯外，採取反復胸腔抽膿、沖洗和抗結核葯物的局部注射。一般每周抽膿2～3次，每次用生理鹽水或2%碳酸氫鈉沖洗膿腔，然後在膿腔內注入對氨水楊酸鈉4～8g、異煙肼400～600mg或鏈黴素0.5～1g。經上述治療，膿液可逐漸減少、變稀，肺臟張開，膿腔逐漸縮小乃至消失。 (二)結核性膿胸伴繼發感染除上述抽膿、沖洗、局部抗結核葯物治療外，須加用抗菌葯物作周身和局部治療。青黴素G肌肉注射80萬～160萬單位/d，胸腔內注射80萬單位。或使用其他抗生素治療。待繼發感染控制後，繼按單純性結核性膿胸治療。 (三)支氣管胸膜瘺支氣管胸膜瘺是一種嚴重的並發症。除伴繼發感染外，並可能發生結核病灶的支氣管播散。一般先予胸腔引流，待一般情況好轉再考慮外科手術治療。 (四)慢性結核性膿胸慢性膿胸非但化膿性炎症長期存在，且胸膜增厚並有顯著纖維化和膿性肉芽組織。被包裹的肺臟不能張開，嚴重影響肺功能。伴支氣管胸膜瘺者，隨時可發生病灶的支氣管播散。應作外科手術治療消滅膿腔，使肺復張。術前須了解兩肺有無活動性結核，以及對側肺功能情況。若病側肺部病灶有手術切除指征，或有支氣管狹窄，估計肺不能復張者，應在切除膿腔的同時，作肺葉或全肺胸膜切除，再加胸廓改形術。若病側肺部病灶已無活動性，單作膿胸殘腔切除；若有支氣管胸膜瘺，則同時作瘺管修補術。 2 急性膿胸治療不徹底，病程超過6周，膿液粘稠並有大量纖維素，這些纖維素沉積在臟壁兩層胸膜上，形成很厚的胸膜纖維板，限制肺組織的膨脹，膿腔不能進一步縮小，即形成慢性膿胸。 鑒別診斷 編輯本段 慢性膿胸的診斷並不困難，患者多有急性膿胸的病史及形成慢性膿胸的過程。但臨床上要查明病人的全身和局部病情以及形成慢性膿胸的原因。病人往往有消瘦、貧血、血漿蛋白減低，以及不同程度的慢性全身中毒症狀，如低熱、乏力、食慾差等。查體可見患側胸壁下陷、胸廓呼吸動度受限、肋間隙變窄、部分病人有脊柱側彎、胸部叩診呈實音，聽診呼吸音減低或消失。 胸部X線片顯示患側胸膜增厚、肋間隙變窄、縱隔移向患側、胸腔變小，如有金屬異物或鈣化均可清楚顯示，如有氣液平面則說明有支氣管胸膜瘺或食管瘺，膿腔較小或僅存在竇道時可注入碘油後照正側位片，以顯示膿腔范圍及有無支氣管胸膜瘺；或經口吞碘油透視下觀察有無造影劑進入胸腔，可證實有無食管瘺及瘺口的位置及其大小。如疑有支氣管擴張時則應行支氣管造影。 慢性膿胸如未做過引流，須做胸腔穿刺，膿液細菌培養，以明確膿胸的致病菌種。由於使用抗菌素，培養可為陰性。如有支氣管胸膜瘺時，向胸腔內注入美蘭不久可在咳出的痰中出現。 治療措施編輯本段 （一）慢性膿胸多需手術治療 清除異物，消滅膿腔，盡可能多的保存和恢復肺功能。術前應適當補充營養，糾正低蛋白和貧血，少量多次輸血，增強肌體抵抗力，選用有效抗生素，控制感染。 （二）高速引流管，充分引流膿液 待全身中毒症狀減輕，肺恢復膨脹，膿腔縮小或閉合，膿胸可痊癒。如膿腔不能閉合消失，充分引流也是手術根治的必要准備。慢性膿胸膿液極少時，可將閉式引流管剪短，改為開放引流。開放引流後，引流管要用安全別針固定，以免落入膿腔，在逐漸將引流管退出的同時更換較細的引流管，以利於膿腔閉合。 （三）慢性膿胸的膿腔引流要求 1.位置要合適 要選在膿腔的詢問，但又不能過低，以免膿腔稍縮小就將引流管口堵塞，影響進一步引流。 2.引流管的口徑要足夠大 內徑要達到1～1.5cm，深入膿腔約2～3cm，引流管須有側孔，以利引流。慢性膿胸時肋間隙已縮窄，因此，用前述方法安入引流管有一定困難。需採用肋床切開法行胸腔閉式引流，即安放引流管時切開約5cm，切開筋膜及各層肌肉，並切除一段肋骨，再切開肋床，切下一小塊胸壁組織，作病理檢查，然後穿過胸膜纖維板將引流管插入膿腔，調整合適位置後，逐層縫合胸壁切口。這樣才能保證引流管不被肋骨壓癟，保持引流通暢，也不致因引流管刺激，而引起過重的疼痛。 （四）胸膜纖維板剝脫術 是剝脫壁層及臟層胸膜增厚的纖維板使肺組織從纖維板的束縛下游離出來，重新復張，胸壁恢復呼吸運動，消滅膿腔，保持胸廓的正常形態的手術。 1. 手術適應證 慢性膿胸膿液已經得到基本控制，每天膿液量在50ml以內，但膿腔依然在下，膿液持續不斷；肺內無廣泛病變，無廣泛纖維化改變，無空洞，無支氣管擴張及狹窄，無大的支氣管胸膜瘺的慢性膿胸可以行胸膜纖維板剝脫術。 2.手術方法 手術全麻氣管內插管下進行，取後外側切口，切開皮膚、皮下、肌肉後，切開骨膜，去除第5或第6肋骨，切開肋骨床，沿胸膜外間隙鈍性剝離胸膜纖維板，剝開一定范圍以後，用胸廓牽開器撐開切口及肋間隙，地一步剝離胸膜纖維板，直到將全部胸膜纖維板剝除，臟壁兩層胸膜纖維板反折部位有時不易辨認，可以把膿腔切開，將膿液及纖維素等清除，再仔細將臟層纖維板剝除，臟層纖維板的剝除往往比較困難，原發病灶部位剝離最為困難，為避免損傷肺組織可將部分纖維板剩下後，僅用刀刃將其餘部分縱橫劃開呈網格狀，減少對肺組織的束縛，以利且肺的膨脹。手術中應仔細止血並縫合較大的肺漏氣部位。手術失敗的主要原因往往是血胸和肺漏氣嚴重。術後放置兩根粗大的引流管，一上一下，保持引流通暢，必要時術後引流管加負壓吸引，可有效地預防或減少並發症的發生。 （五）胸廓成形術 胸廓成形術是將部分肋骨切除，使胸廓塌陷，壓縮消滅膿腔的手術。治療膿胸用的是胸膜內胸廓成形術，去除肋骨也切開胸用的是胸膜內胸廓成形術，去除肋骨也切開胸腔。 1.手術適應證 胸廓成形術適用於肺內有病變，如嚴重的肺纖維化改變、結核病變、支氣管擴張等，以及有支氣管胸膜瘺的患者。 2.手術方法 手術在全麻氣管內插管下進行，如果有支氣管朊膜瘺，應該插雙腔插管，緊避免術中血液經瘺口進入支氣管引起病變播散。手術切口根據膿胸范圍和部位來確定，全膿胸時一般先切除第5或第6肋，經肋骨床切開增厚的胸膜纖維板進入膿腔，吸除膿液及壞死組織，根據膿腔的大小再去除相應的肋骨及壁層胸膜纖維板，刮掉臟層胸膜纖維板上的肉芽組織，仔細止血並沖洗干凈，根據膿腔大小安放1～2根甚至可放多根引流管，以利充分引流。鬆鬆地間斷縫合切口肌肉和皮膚，然後用棉墊和多頭胸帶加壓包紮，使胸壁的肌肉及肋間肌（包括肋骨骨膜及肋間神經血管）一起與臟層胸膜纖維板緊密貼合不留任何殘腔。術後加強抗生素治療，引流管要多放幾天，至完全沒有滲液外溢時再拔除，一般約在術後兩周左右。加壓包紮一般要求5周左右。過早解除包紮會使胸壁軟組織浮起，而出現殘腔，導致手術失敗。這種改良的手術方法較原來的胸膜外胸廓成形術將胸壁肌肉、肋間肌及肋間神經血管一並切除的方法創傷小，術後仍有神經支配和血液供應，避免了術後胸壁麻木及畸形過於嚴重的缺點。由於胸膜外胸廓成形術不去除壁層胸膜纖維板，常常不能徹底消滅膿腔而使手術失敗，已很少採用。 胸廓成形術一般要求切除膿腔范圍以外上下各一根肋骨，長度要求超過膿腔范圍2～3cm，如果膿腔大，手術可分期進行，第一次手術只去除第2至第6肋，二期手術時再去除第7至第10肋，以免一次手術創傷過大，患者術後恢復困難。 （六）胸膜全肺切除術 慢性膿胸合並廣泛肺內疾病如結核空洞、支氣管擴張或支氣管狹窄等時，胸膜剝脫術、胸廓成形術均不適用，反而會使肺內疾病惡化，此時如果健側肺組織健康沒有病變，則可施行胸膜全肺切除術。即把全肺及膿胸整塊切除，一般不必先行胸膜剝脫，為了手術操作方便，也可先切除部分纖維板，仔細解剖游離肺門結構，注意勿損傷食管、上腔靜脈等重要臟器，必要時可以打開心包，在心包內處理大血管。胸膜全肺切除手術技術復雜，出血較多，手術危險性大，需要較豐富的經驗，因此，手術適應證應該嚴格掌握，並做好充分的術前准備，手術當中也需非常仔細，嚴密止血，充分估計各個臟器受牽拉移位的可能性，避免手術意外。肺及胸膜纖維板切除後，要充分徹底地沖洗胸腔，術後還要加強抗生素治療，術後胸腔感染是手術失敗的主要原因，很難控制，常常需追加胸廓成形術，甚至開放換葯，病期持久，患者極為痛苦。 （七）帶蒂大網膜填充術 近年來一些胸科醫生用帶血管蒂的大網膜填充到胸腔，治療慢性膿胸和支氣管胸膜瘺，效果很好。大網膜血液循環豐富，再生能力強，又具有吸收功能，極易與周圍組織粘連並形成廣泛側支循環，因而能使手術獲得成功。 帶蒂大網膜填充胸腔適用於治療各種慢性膿胸，甚至是體質很差不適宜行胸廓成形術的患者，以及難以用其他方法治癒的膿胸，如兩側均有肺內病變的慢性膿胸。但曾經做過腹部手術或患過腹膜炎的患者，由於大網膜粘連較重不能游離，不適宜做此手術。過度消耗，大網膜菲薄的患者，手術較困難。 手術方法是切除壁層胸膜纖維板後，刮除膿腔內的肉芽組織及壞死組織，反復沖洗膿腔，骨膜下切除前中段變形肋骨2～3根，經左側肋膈角或者右側皮下，將帶血管蒂的大網膜上提至膿腔，有支氣管胸膜瘺者，將瘺口周圍清除干凈後用大網膜將瘺口堵塞並縫合固定，剩餘空腔用肋間肌及胸壁肌肉組織填塞，一般不放引流管，只在傷口內放兩條橡皮引流條，縫合胸壁加壓包紮。 帶血管蒂大網膜胸腔移植術的胸部變形較小，損傷少，有利於恢復，是其最大的優點

4、膿胸的臨床表現

1.病史與症狀
膿胸繼發於肺部感染時，通常都有急性肺炎的病史，當肺炎引起的發熱等症狀逐漸好轉後，患者再次出現高熱、胸痛、大汗、胃納差和咳嗽加劇等症狀；如果為百肺膿腫破潰引起的急性膿胸病例常有突發性的劇烈胸痛、高熱和呼吸困難，度有時還有發紺和休克症狀。如發生支氣管-胸膜瘺時突然咳大量膿痰，有時有血性痰。
慢性膿胸為急性膿胸經歷6～8周未能及時治癒轉入慢性期，由於較厚的纖維板形成，膿液中的毒素吸收減少，臨床上急性中毒症狀較輕，主要為慢性中毒症狀和長期慢性消耗造成的低熱、乏力、消瘦、貧血、低蛋白等，並有慢性咳嗽、咳痰、氣短和胸痛，活動時呼吸困難。
2.體征
膿胸急性期患者呈急性面回容，有時不能平卧，患側呼吸運動減弱，叩診濁實，聽診呼吸音明顯降低或消失。
膿胸慢性期患側胸廓塌陷，呼吸運動減弱，脊柱向患側側彎，氣管和縱隔移向患側，叩診呈濁音或實音，聽診呼吸音明顯降低或消失。如果合並支氣管胸膜答瘺，當患者健側卧位時可出現嗆咳加重。病程長久患者可有杵狀指（趾）。

5、怎麼檢查病人的關節及肌肉？

①視診。

首先應該觀察病人的整體，包括骨骼發育、肌肉狀態、身體姿勢、步態等，然後針對患部畸形、腫脹、皮膚情況，如顏色、瘢痕、創面、分泌物等仔細觀察。

身體姿勢：冠狀面觀。病人直立時，脊柱呈一條直線，雙肩和胸部對稱，兩髂棘連線與軀干垂直，雙下肢靠攏，大腿呈輕度內收，髕骨向前，足跟直立，足平地面，內側顯足縱弓，懸起。姿勢異常時有下列表現：脊柱側彎。根據原發部位、范圍和程度不同。在頸胸段可見斜頸、雙肩高低不對稱、顱面變形等。在中胸段和胸腰段，除少數極嚴重者外，常代償較好，即胸廓畸形明顯，而頸和骨盆仍近乎正常體位。在胸腰段，胸廓和骨盆皆傾斜，下肢不等長；骨盆傾斜。一側髂前上棘高於另一側，可因脊柱側彎、髂內收或外展畸形，或下肢不等長所致；下肢畸形。如膝內外翻畸形、足內外翻畸形等；

矢狀面觀。軀干呈4折曲線，即頸前突、胸後突、腰前凸和骶後突。雙下肢直立位，由乳突作一垂線，通過肩外側、胸側中線、髂嵴中部、股骨大轉子前、髂外側中線，達外踝前方。姿勢異常可有下列表現：駝背。胸後突曲線加大。腰前凸代償性加大；閃腰。為胸陷腹挺姿勢；腰前突加大。駝背、閃腰、髖屈曲畸形，皆引起腰前凸代償性加大；腰前凸消失或後凸。與腰前凸相反的姿勢；下肢畸形，如膝關節屈曲或反屈、畸形、足馬蹄、高弓、仰趾、跟足畸形等。

步態：雙腿走路時，總是一條腿離地，另一條腿負重，相互交替，軀干即向前移動。離地的動作稱擺動期，負重的動作稱負重期。

擺動期。先靠髖和膝關節屈曲足尖離地，然後膝關節伸直，軀干向前移動，足跟向前著地。髖關節由屈曲位轉向近伸直位，同時由於骨盆的扭轉，髖關節呈輕度內收或外旋位。

負重期。由足跟著地到足尖離地的動作中，足由近中立位轉向跖屈，膝關節保持伸直位，髖關節由近伸直位轉向過伸，同時由於骨盆的扭轉，髖關節呈外展內旋位。

步態異常。即所謂跛行，根據髖、膝、足的畸形和下肢肌肉麻痹的范圍和程度，表現出不同的形態來。

②觸診。

檢查者以手指按壓病變部位，尋找壓痛點，了解腫塊的大小形態、軟硬度、與皮膚和骨骼的聯系等，對腫脹部位，檢查皮膚溫度，有無可凹陷性水腫和波動感等，以及對肌張力、肌腱滑動、關節摩擦、骨折端異常活動的檢查。

③叩診。

很少使用這種方法，有時為了判斷骨骼有無損傷或疾病，以資區別軟組織病變，可用此法。如沿下肢軸線叩擊足跟，或輕叩骨突如棘突、掌骨頭、大轉子等處來尋找壓痛點。

④聽診。

當關節主動或被動活動時，可聽到一些聲音，如膝關節盤狀軟骨和肥厚肌腱摩骨突的彈響，肌腱通過肥厚腱鞘和粗糙關節軟骨面相互摩擦的捻發音。有時可用聽診器檢查腫塊有無血管雜音，或干骨端聞聽由另一骨端輕叩的骨傳導音，骨折時此音明顯減弱。

⑤關節活動。

主要指被動活動，了解各關節的活動范圍，如屈曲、伸直、外展、內收、旋轉等方面的角度。

⑥肌力。

通過各關節的主動抗阻力運動，來檢查各組肌群有無麻痹，並分為6級分類判斷肌力。

0級：完全麻痹。

1級：肌肉微動。

2級：無地心引力運動。

3級：抗地心引力運動。

4級：次於正常。

5級：正常。

⑦測量。

軸線的測量：上肢屈曲時，手正對肩，而伸肘時，上臂與前臂並非直線，後者橈側，在肘部形成10度左右的「攜物角」。下肢也非直線，膝關節有10度左右的外翻，小腿本身輕度向內側彎曲。下肢正常軸線的測量是由髂前上棘，通過髕骨中線，達足趾和二趾間隙，連成一條直線。下肢畸形如膝內、外翻時，軸線即變位。

下肢長度的測量：尺量法。病人平卧，雙腿並攏，由髂前上棘達足內踝的距離可代表長度；墊高法。對下肢不等長病人，在站立位，用不等厚度類似的鞋底形狀的木板，墊高短腿，使兩側髂前上棘在同一高度。所墊木板厚度即等於腿短的長度。

四肢周徑的測量：選擇肢體腫脹或萎縮明顯的部位，用皮尺測量周徑。再於同一水平位測量健側周徑，以資對比。

關節活動范圍和畸形角度的測量：用各種類型的角尺來測量關節的活動范圍。一般以肢體伸直位為起點，皆按0度計算，僅踝關節由90度位按0度位計算，另外前臂以中立位為0度。

根據病情，有些固有的體征，可用特殊體檢的方法顯示出來。如X線、CT、MR等檢查。

⑧神經系統檢查。

對骨科病人來說，主要了解脊髓和周圍神經的功能障礙，通過感覺、肌力、反射等檢查進行判斷神經有無損傷等。

⑨頸椎檢查。

視診：有無斜視、有無後突等畸形。急性病人常以手托下頜，頸呈僵硬狀態。疑有頸椎結核時，須讓病人張口檢查咽後壁有無膿腫。

觸診：沿棘突、棘間和椎旁肌群尋找壓痛點、肌痙攣和腫脹等。在鎖骨上窩作同樣檢查。有時按壓痛點引起肩胛內緣或上肢放射痛。在定位上，頸2頸7和胸1棘突顯著，下頜角平頸3，甲狀軟骨上緣平頸5椎，可作參考。

活動：作前屈、後伸、側傾或旋轉活動，觀察有無不對稱性受限，即某幾方面較好，另幾個方面較差，或均勻受限或僵硬。正常屈頸時，下頜角可觸胸骨，後伸時可望天花板，側傾和旋轉都有60度在右的活動范圍。

⑩腰背部檢查。

腰背部包括肋骨、胸椎、腰椎、骶椎和髂骨大部，有胸肋關節、椎間關節、腰骶關節、骶髂關節，以及附著其上的韌帶和肌肉等軟組織。

視診：一般在站位和坐位檢查，觀察姿勢有無異常，如脊柱側彎或傾斜、駝背、腰前凸增大或相反減少(平腰)、骨盆傾斜等。注意棘突後凸的局部成角畸形，常屬椎骨破壞後遺現象。肩胛骨和肋骨的位置變異或畸形，可繼發於脊柱側彎或胸腔內疾病，也可能是本病疾患如高肩胛症、佝僂病、纖維異樣增殖症等。腰前凸的加大除為姿勢異常、代償胸椎或髖關節畸形外，也可能是腰骶椎本身的畸形，如水平骶椎、脊椎滑脫等；注意下肋與髂嵴縮短的現象。

常見的腰部軟組織腫脹，一為中線凸出的硬脊膜膨出，一為側方腰三角區的流注膿腫。有的背腰部不同表狀的咖啡斑點反映了神經纖維病變或纖維異樣增殖貫綜合征的存在。

觸診：在站位或俯卧位檢查，沿棘突、棘間、椎旁尋找壓痛點。肩胛骨相當於第2胸椎水平，肩胛骨下角相當於第7胸椎平面，第12肋與胸椎交角相當於第12胸椎，髂嵴連線相當於第3、4腰椎間隙平面，髂後上嵴連線相當於腰椎關節，而骶髂關節在髂後上嵴下方，相當於第2腰椎水平。下腰痛時，壓痛點多在位於腰骶髂三角區，有時臀部有反射點，該處可有壓痛。

檢查椎旁肌肉有無痙攣時，痙攣的骶棘肌較健側肥厚，且常有壓痛。有時發現索條和結節，為肥厚筋膜或痙攣的肌纖維。相當腰椎橫突處，可有壓痛和肥厚感，額似腫塊，但界限不清，乃因腰椎輕度側彎，凸側橫突向後外側突起所致。

叩診：有時為了尋找深在壓痛點，按壓尚不能引起，可用拳輕叩棘突。

活動：病人站立位，作前屈、後伸、側彎和旋轉活動前屈時棘突間距離應加大，腰椎應呈弧度彎曲。若前屈時，棘突間距離不變，腰椎直立位曲線不變，病人由髖關節屈曲，說明腰部僵硬。用角度尺測量各方向活動角度，也可作粗略估計，注意腰部僵硬和腰活動均勻受限、不對稱受限的區別。

有些畸形如脊柱側彎，在脊柱前屈時，表現胸廓不對稱的情況，更為明顯。

6、脊柱側彎及脊柱側凸是一回事嗎

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腰椎病的臨床檢查1. 視診

(1) 局部狀態：除對腰部一般觀察外 ,尚應注意以下情況：有無癲痕 ,以明確既往有無外傷史；骶尾部有無隆起此多見於各型脊椎裂、畸胎瘤及脊索瘤者；有無叢毛或色素沉著 ,腰骶部有此特徵者 , 多見於隱性脊椎裂者；有無竇道及隆起 ,主因各種炎症所致 ,對疑有脊柱結核及腹膜後膿腫者尤應注意檢查。

(2) 脊柱與腰部形態：宜脫衣檢查。讓患者處於立正位 ,自頭頸至骶尾部及雙下肢全面進行檢查 ,適當可行坐、蹲、跳等活動 。

①圓背畸形：多系椎體骨骺炎後遺症、強直性脊柱炎或老年性骨質疏鬆症等。

②短腰畸形：以腰椎椎弓崩裂合並椎體滑脫及腰椎胸椎化畸形者多見。

③板狀腰：多見於急性腰部扭傷或椎管內根性受壓( 刺激 )者。

④側彎畸形：除多見於特發性脊柱側彎者外 ,尚可見於先天性半椎體畸形者 。

(3) 站、卧、坐、姿：觀察患者的站姿有利於對各種疾病的診斷 ,例如腰椎結核的患者在站立時始終保持腰段的略微前屈伸直狀 ,坐位時腰段常見向後的弧度；下腰部神經根損傷產生疼痛時則表現出的患者不自覺地伸直腰部 ,並保持患肢的屈髖、屈膝的特有的體位 ,前者是為減輕椎間盤髓核後突對神經根的壓迫 ,後者則是為了降低坐骨神經的張力以減輕疼痛的發生；脊柱側彎的患者常可見到站立和坐位時兩側肩膀的高低不對稱。對疼痛劇烈或病情嚴重無法站立者 ,應注意觀察其卧姿與坐姿。骶尾部損傷者 ,多一側臀部依椅而坐 ,且在由坐位站起或由站位坐下必須有扶持動作 ,否則疼痛較為劇烈。如髂腰肌有刺激症者( 急性炎症或結核 ),患者取屈膝屈髖位。坐骨神經出口狹窄症者 ,喜取側卧位 ,以降低出口局部的壓力。

(4) 步態：通過觀察患者的步態可以初步判斷患者哪一部分的神經系統及肌肉功能產生問題 ,有助於對腰腿痛的診斷和鑒別診斷。臨床上常見的有鑒別意義的步態主要有痙攣步態、共濟失調步態、垂足步態、基底結病變步態、肌營養不良步態等。

(5) 功能活動及測量：腰部的活動主要分為以下四種：

①前屈：患者取直立位 ,自然向前彎腰 ,雙手自然下垂 ,指尖朝向足面方向。正常情況下 ,腰部呈弧形 ,一般為 90度。

②仰伸：直立位 ,讓患者向後自然後仰 ,正常范圍為 30度。

③側屈( 彎 )：立正位 ,讓患者自然彎向側方 ,左右分別測量及記錄 ,正常時左右各 30度。

④旋轉：檢查者將患者骨盆兩側固定 ,之後囑患者分別向左、右旋轉 ,並測量雙肩連線與骨盆橫徑所成的角度 ,一般為 30度。

2. 觸診

(1) 棘突觸診：首先檢查者應立於患者後方正中 ,用右手拇指或食中指自上而下觸及棘突以判定其有無偏移、後突及確定其順序數。

(2) 雙側骶棘肌觸診：主要注意骶棘肌有無痙攣、觸痛( 或壓痛 )及敏感區 ,從而有助於對疾病的性質、程度及部位進行推斷。

壓痛點觸診對腰痛的診斷與鑒別診斷具有重要意義。臨床上常見的壓痛點有棘突間、棘突、棘突旁、第三橫突、坐骨神經出口、骶髂關節、臀上皮神經出口處、梨狀肌、雙側內收肌群等。並沿坐骨神經、脛神經及腓總神經走向檢查無壓痛及放射痛。

3. 叩診

通過叩診可以發現深部組織的病變。首先沿棘突、再對棘突旁及雙側骶髂關節處依序進行叩擊,以判定較為深部的疾病。然後檢查者將左手掌置於患者頭頂( 或雙足跟部 ) ,右手握拳叩擊手背而產生向下( 或向上 )傳導之疼痛。多用於對脊柱骨折、結核及腫瘤患者的檢查。

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