脊柱腫瘤的鑒別診斷

1、脊柱轉移癌的診斷鑒別

懷疑脊柱轉移癌的患者應該做徹底的診斷性檢查，包括病史與體格檢查。警示信號包括脊椎損害症狀（夜間痛、神經功能障礙、步態不穩）和系統性症狀（體重減輕和器官功能衰竭）。調查患者吸煙史、環境或職業性暴露史和旅遊史。問診應涉及可增加癌症可能性的條件（HIV、炎症性條件和原位癌）以及最近的癌症篩查情況和家族史。檢測血細胞計數、生化和前列腺特異性抗原，當考慮到多發性骨髓瘤時，加做血漿和尿蛋白電泳分析。 1.X線平片：長期以來作為出現與脊柱相關的新發症狀患者的初級評估手段，這主要由於其技術簡易、價格低廉和廣泛應用。因此，X線平片成為確認溶解性和硬化性損害、病理性骨折、脊柱畸形和大體積團塊的有效篩查檢測工具。乳腺癌和前列腺癌可產生硬化性損害，但大多數脊柱轉移癌屬於溶解性的，在超過半個椎體受累前，X線平片不能顯示相關變化。由於這種相對不敏感性，明確診斷常需要結合其它影像學技術。核素掃描（骨掃描）是鑒別骨骼系統代謝活動增加區域的敏感方法。在椎體30-50%部分受累前，與腫瘤相關的變化不能被X線平片所顯示，而骨掃描能夠較早的發現轉移瘤，其解析度可達到2mm。有報道稱，核素骨掃描檢測脊柱轉移癌的敏感度為62-89%。然而，由於核素掃描檢測的是增強的代謝活動，而炎症或感染也可增強代謝活動，因此對轉移病灶不具特異性。圖像低解析度妨礙了閃爍成像的效果，應該結合CT或MRI影像排除良性表現，必要時行手術探查。
2.SPECT（單光子發射型CT）:是核素骨掃描更先進的方式，提供可疑性脊柱轉移癌的3D影像。這種技術在檢測病灶方面比平面掃描具有更加詳細的影像且增加了敏感性和特異性。並且，不同於其它檢查技術，SPECT影像可區分轉移性病變和良性病變。在檢測脊柱轉移癌方面，當平面掃描無法確診時，SPECT是有效和相對廉價的檢測工具。應用氟脫氧葡萄糖（FDG）作為示蹤劑的正電子發射斷層攝影術（PET）也是常規應用於檢測轉移性病變和腫瘤分期的整體監測工具。PET設備已被證實在發現脊柱轉移癌方面優於平面閃爍掃描術，由於直接測定腫瘤的代謝活動，而不是骨轉化這一轉移瘤的間接標志，故能夠實現腫瘤的早期檢測。PET掃描也被用於辨別腫瘤的囊變區和壞死區，這些信息可增加活檢采樣的診斷率並有助於制定外科干預計劃。然而，PET的解析度是有限的，必需結合CT或MRI影像。另外，PET掃描費時且價格昂貴。最新一代多排CT掃描設備提供了脊柱骨解剖結構和腫瘤侵犯程度的高度詳細圖像。增加的矢狀位和冠狀位數字重建進一步提高了CT影像的詳細程度。當脊髓造影術與CT影像結合時，能夠獲得神經元所佔據間隙的高精度表現以識別受壓結構，有助於明確脊髓受壓的原因，了解是腫瘤侵入椎管還是病理性骨折的骨折塊向後突入椎管。由於對區域性解剖結構識別徹底，可協助指導手術入路、手術方式和確定內固定范圍，CT檢查在制定外科干預計劃時具有高度價值。除了對脊柱受累部分行CT掃描外，對於懷疑脊柱轉移癌而無法確定原發灶的患者，應對其主要體腔進行CT掃描以確定腫瘤原發灶。此外，CT血管造影術可對脊柱轉移癌的血供和迴流進行評估。
3.核磁共振成像:被認為是評估脊柱轉移癌的金標准影像設備。在檢測脊柱病變方面，MR影像較之標志標准X線平片、CT、核素掃描敏感性更高。這種敏感性很大程度上是由於MR圖像對脊柱軟組織結構優良的解析度，包括椎間盤、脊髓、神經根、脊膜以及脊柱肌群和韌帶。MR圖像能夠顯示骨與軟組織界限，提供腫瘤侵襲或骨、神經、椎旁結構受壓的解剖學詳情。一組MR影像包括應用造影劑之後3個標准軸線（軸位、矢狀位和冠狀位）T1、T2加權圖像。另外，由於T1加權圖像中骨髓內脂肪為高強度信號，脂肪抑制研究可進一步解釋脊柱骨組織中病灶信號增強的原理。彌散加權成像，盡管非常規應用，但可區分病理性和非病理性壓縮骨折。
4.常規數字減影血管造影術:是評估脊柱轉移癌的重要工具。對於原發腫瘤血供豐富（腎細胞腫瘤、甲狀腺腫瘤、血管肉瘤、平滑肌肉瘤、肝細胞腫瘤和神經內分泌瘤）的轉移瘤患者，如考慮手術，了解轉移瘤的血供意義重大。通過血管造影術還可進行轉移瘤術前栓塞，對於無法手術的患者，這是一種有效的治療手段。栓塞後可減少術中失血量，有助於病灶的完整切除。另外，控制術中出血，減少轉移瘤血供能夠潛在縮短手術時間，防止術後血腫致切口裂開和神經組織變性。 1.積極治療原發癌：若原發癌存在，或未經治療，或治療後又復發，均需積極治療原發癌，否則轉移瘤的療效將受到影響，且可出現新的轉移灶。原發癌未被發現者，應積極尋找並處理原發癌。
2.綜合治療轉移瘤：
（1）化療：各種不同類型腫瘤有各自敏感的化療葯物。最常見的乳腺癌轉移大部分對激素治療效果良好，某些單一葯物如5-氟尿嘧啶、阿黴素、環磷醯胺均有一定療效，但以聯合化療為佳。脊柱轉移癌化療能緩解或解除疼痛，但效果不能持久。
（2）放療：不論單發或多發轉移灶均可進行局部放療，抑制腫瘤生長，緩解症狀。
（3）激素治療：有些癌與內分泌有關，如乳腺癌與前列腺癌和女性與男性激素有關，可用性激素來治療。
（4）免疫治療：干擾素對一些癌症有效。若與化療和放療聯合使用，效果更佳。甚至有的空腔部位可局部注射。
（5）手術治療：目的是提高有效生存期的生活質量，如緩解症狀、穩定脊柱，改善癱瘓，延長生命。
3.對症支持治療：不論綜合治療有無效果，在一段時間內存在一些症狀，需要對症治療，如給鎮靜劑和開胃葯，輸液輸血、補充營養和維生素，維持水電解質平衡，改善器官的功能等。
4.外科治療和患者的選擇
葯物研發的進步使許多腫瘤的治療得以改善，並延長了眾多患者的生存期。此類患者的治療決策需要參考最有價值的文獻資料、醫師的臨床專業知識和經驗，並考慮患者意願，其中後兩項內容是關鍵性的，由於是姑息性治療，患者意願尤為重要。實際上，在做治療決定時，臨床醫師應主要考慮三個方面：患者因素、脊柱穩定性和神經功能。
在過去20年，外科技術不斷發展，在並發症發生率可接受的條件下，前路和後路進行的脊柱穩定術使得減壓和腫瘤切除范圍得到改善。一些病例可獲得長期無病生存，特別是單發腎細胞惡性腫瘤患者，但對大多數患者來說，外科治療的目的是保留神經功能、緩解疼痛和確保脊柱的機械穩定性。大多數臨床醫師在考慮脊柱轉移癌行手術治療前，通常預期患者的生存期應超過3個月。 一、手術適應症：1.原發灶不明的單發轉移瘤在冰凍活檢的同時施術；2.化療或放療後復發或繼續加重者；3.已知是抗放射線者；4.有截癱或脊柱不穩定者。
選擇有手術適應症的患者是一項具有挑戰性的任務。Tokuhashi等基於原發腫瘤類型、脊柱轉移灶數量、脊柱外和內臟轉移灶表現、患者一般狀況和神經狀況制定了一套評分系統。預後指標（低侵襲性腫瘤、脊柱單發病灶、無其它部位轉移灶、整體狀況良好、無神經功能障礙）越好，外科治療價值越高。患者評分大於9分時，建議手術切除病灶。患者評分低於5分、預後指標較差時，建議行姑息療法，即限制性減壓和固定。外科技術的進步和治療方式選擇的擴展促使Tomita等基於原發癌的分級、內臟轉移灶的表現和骨轉移灶的數量制定了一套相似的評分系統。在此系統中，預後指標愈好，評分愈低。2-3分的患者，以長期局部控制為目標大范圍或邊緣切除。4-5分的患者，表明應中期控制，邊緣或病灶內切除。6-7分的患者建議姑息性手術治療，支持療法僅適用於評分超過8分者。制定此評分系統的原則是協助外科醫師選擇那些可受益於手術治療的患者，並確定手術切除的合理范圍。實際上來說，計算Tomit和Tokuhashi系統評分並不會限制治療方法的選擇，特別是像新近發展的SRS這類其它治療方式。然而，這些預後評分系統的基本原則還是適用的。此外，一旦患者被認為適合於手術治療，在決定手術入路和固定方式時，要求對轉移瘤及其毗鄰結構的解剖和組織病理學特徵、脊柱生物力學和轉移瘤誘發的變化有著全面的了解。
二、手術方式
外科解剖和組織病理學腫瘤分型：脊柱轉移癌患者行手術切除和減壓的方式主要由受累脊柱節段、腫瘤在脊柱的位置、腫瘤的組織學特性、所需脊柱重建的類型所決定。椎體是脊柱轉移癌最常見的受累部分，因此，前路手術能夠最有效的切除病灶和進行椎管減壓。然而，這種術式增加了手術相關的並發症發生率和死亡率。因此，經常應用的經椎弓根後方或後外側入路成為首選入路。經此入路可完成三柱減壓內固定，這一術式在胸腰椎應用越來越多，特別是椎體環狀切除和/或多節段切除時。
1.脊柱轉移癌繼發脊柱不穩的治療
脊柱轉移癌繼發脊柱不穩以往無明確定義。有綜述顯示，對即將發生的或已發生的頸椎或胸腰椎不穩無明確治療指南。目前其診斷取決於一組臨床和影像學參數，而這些均未經過驗證。脊柱生物力學研究顯示，椎體的支撐超過80%來自脊柱軸向負荷。因此，最常發生轉移瘤的部位椎體發生溶解性病變時，對脊柱的負載能力有明顯影響。影響的程度取決於病灶的體積、完整椎體的橫斷面積和總骨礦物密度。隨著溶解性病灶體積的不斷增大，椎體完整性被破壞，導致壓縮性或爆裂性骨折。這些骨折產生的骨折塊或腫瘤碎塊進入椎管或椎間孔，引起神經結構受壓，導致疼痛或運動/自主功能障礙。有研究顯示，50-60%胸椎和35-45%下胸椎/胸腰椎椎體溶解性病變預示著發生椎體塌陷。高活動度或高壓力節段，例如頸胸段和胸腰段，在較小的腫瘤負荷下即可發生骨折。脊柱背側結構的轉移瘤，特別是關節突關節，被認為是造成患者病理性脫位、滑脫、水平性不穩的原因。由於脊柱後方轉移瘤的發生率遠少於椎體，此類病變並不常見。
了解不穩的表現程度和特徵能夠協助選擇手術方式和確定重建范圍。由於損傷機制的不同，對在腫瘤形成過程中導致的脊柱不穩行內固定和減壓的指征尚不清楚。Cybulski對評估腫瘤導致脊柱不穩的影像學標准建議如下：1.前中柱破壞（椎體高度塌陷>50%）；2.2個或以上相鄰椎體塌陷；3.腫瘤累及中後柱（後方形成剪切畸形的可能）；4.既往行椎板切除術，未發現前中柱病變。這些研究建議，當這些不穩標准中一項存在時，或預期壽命>5-6個月的患者出現神經壓迫症狀、免疫或營養狀態良好、不完全性神經功能障礙、腫瘤對化療不敏感、腫瘤既往治療失敗時，可行手術建議內固定。
2.脊髓壓迫症的治療
當腫瘤組織或骨折塊突入椎管時，則發生轉移性硬膜外脊髓壓迫症（MESCC）。當這種病變引起神經損害時，通常為外科急症。這種情況在5-10%的癌症患者和超過40%其它部位骨轉移患者中均會發生。皮質類固醇和X線放療是主要治療方法。以往，外科方法的選擇局限於椎板減壓術，但這種技術不能對椎體前方進行減壓，並且使後方結構發生不穩，由此導致脊柱不穩、神經功能惡化和疼痛。因此，對脊髓進行環狀減壓這一積極的外科技術更為常用。
有綜述顯示，隨著時間的發展，臨床結果的改善與越來越積極的外科治療策略的進步有關。盡管有著相對更高的術後死亡率（平均10%），運動功能改善最好的報道仍來自對前路減壓內固定患者（平均75%）的研究。還有研究顯示， MESCC的治療方法選擇上，手術輔以XRT優於單純XRT。盡管此項研究的結果令人印象深刻，但考慮研究的選擇標準是很重要的。值得注意的是，對放療高度敏感的腫瘤患者，例如淋巴瘤、骨髓瘤和小細胞肺癌均被排除在兩組之外。在這些患者中，單純XR T適用於MESCC不合並脊柱不穩的患者。另外，單純XTR還適用於神經功能障礙進展迅速、椎管無明顯骨塊突入的患者，或預期生存時間<3個月者。手術減壓內固定適用於脊柱不穩、骨性椎管受壓、神經功能迅速衰退、XRT後復發的腫瘤、放療抵抗性腫瘤引起的MESCC以及有必要做病理診斷的患者。此外，全椎體切除術適用於單發且相對進展緩慢、能夠治癒性切除的轉移瘤患者，例如無全身性轉移的腎細胞癌患者。 1.葯物治療
葯物療法應用於脊柱轉移癌的治療可分為兩類：直接作用於腫瘤的葯劑和最小化腫瘤繼發症狀的葯劑。除了一些化學敏感性腫瘤，例如尤文氏肉瘤、骨肉瘤和神經母細胞瘤，許多脊柱轉移癌對細胞毒素劑不十分敏感，治療這些病變的抗癌葯受到限制。相反的，防止和改善脊柱腫瘤症狀包括疼痛、炎症和骨破壞的葯物應用廣泛。
2.化療
盡管在過去幾十年化療方案的進步改善了癌症的治療效果，但通常這些療法在治療脊柱轉移癌方面作用有限，因為脊柱轉移癌是癌症的晚期並發症。然而，術後新輔助療法的應用使得某些轉移瘤的治療效果得到改善，包括生殖細胞瘤、高危神經母細胞瘤、尤文氏肉瘤、骨肉瘤。另外，曾經被認為是無法切除的腫瘤在接受新輔助療法治療後得以手術切除。例如，由於手術並發症發病率高且術後改善效果有限，以往認為肺上溝非小細胞癌脊柱轉移是無法手術切除的，但是，接受新輔助療法（依託鉑甙和順鉑）和XRT後，2/3此種腫瘤患者在手術時發現腫瘤體積縮小，切除邊緣陰性的可能性亦增加。其它一些葯物療法脊柱轉移癌的治療也是有效的。
3.激素療法
一些脊柱轉移癌，特別是源自乳腺癌和前列腺癌者，可能具有激素受體，直接針對這些受體的治療是有效的。選擇性雌激素受體調節劑，例如他莫昔芬，芳香酶抑制劑，如來曲唑、阿那曲唑和依西美坦顯示了在治療乳腺癌方面的有效性。對於前列腺癌，採用雌激素抑制劑聯合促性腺素釋放激素激動劑和/或氟他胺是有效的療法。即使原發腫瘤對激素療法敏感，轉移瘤可能不具備同樣的激素受體，因此，可能對激素療法不敏感。
4.雙磷酸鹽療法
此類葯物抑制與脊柱轉移癌相關的骨破壞和骨吸收，可降低病理性骨折的風險、緩解溶解性病變引起的局部疼痛、減低惡性腫瘤相關性高鈣血症。對於轉移性乳腺癌、多發性骨髓瘤和其它一些溶骨性轉移瘤的治療被證實是有效的。
5.皮質類固醇療法
皮質類固醇類是葯物療法治療脊柱轉移癌相關性疼痛、處置轉移瘤病灶壓迫脊髓引起急性神經功能障礙的基礎葯物。皮質類固醇可緩解炎症，減輕腫瘤相關性疼痛。它還可以減輕脊髓水腫，改善短期神經功能。最後，還可直接溶解腫瘤，例如淋巴瘤、多發性骨髓瘤和乳腺癌。但就皮質類固醇類葯物的給葯劑量方案，即高劑量和與其相對的低劑量方面尚未達成一致。有研究顯示，初始靜脈推注劑量為10mg與100mg對比時，在疼痛、離床活動、膀胱功能方面無差異。
6.止痛劑
脊柱轉移癌可引起劇烈的機械性或神經性疼痛，因此，止痛成為許多治療方案的主要目標之一。癌症引起的疼痛若處理不當可引起抑鬱、焦慮和疲勞，盡管不斷的努力改善止痛劑的給葯途徑，處理不當的癌痛仍然存在。癌痛的治療通常為階梯式的，包括從NSAIDs，到弱阿片類葯物，到嗎啡類強效鎮痛劑逐級增加。一線葯物應該為非阿片類鎮痛劑，例如醋氨酚、阿司匹林以及其它的NSAIDs。美國疼痛協會建議聯合應用長效和短效的阿片類並應用通便劑，避免應用哌替啶。當開始應用嗎啡時，首先應嘗試口服給葯，然後靜脈給葯，包括軸索鎮痛劑。這種階梯式療法聯合輔助療法以防止鎮痛劑的副作用和神經性並發症。另外，許多脊柱轉移癌患者由於椎旁神經叢受累而出現神經性疼痛。此種類型的疼痛阿片類葯物很難治療，因此需要另外的對策，包括通過留置導管給予麻醉葯進行連續神經根阻滯，或進行冷凍消融術。其它葯劑對治療神經性疼痛可能也有效果，包括抗驚厥葯、神經安定葯和利多卡因貼片。這些鎮痛劑能夠引起棘手的副作用，因此在服葯期間需進行監測，並給予相應處理。阿片類鎮痛劑通常引起胃腸道症狀，包括便秘和惡心，應用此類葯物時應適當給予通便葯和止吐葯。阿片類葯物可加重老年患者的步態障礙和認知損害，安全預防措施是必備的。長期應用阿片類葯物患者可產生機體依賴性，應避免突然停用。抗驚厥葯可引起嗜睡和眩暈，精神安定葯可引起鎮靜、抗膽鹼能效應、體位性低血壓和體重增加。必須對經歷癌痛治療的患者進行葯物副作用、疼痛緩解效果、功能狀態和生活質量參數的監測。
7.放療
放療是治療脊柱轉移癌的主要手段，並在緩解疼痛、防止病理性骨折、穩定神經功能方面發揮重要作用。XRT通常分次分時段在10-14天內給予25-40Gy的總劑量。照射水平定位在轉移灶邊緣5cm、上下兩個椎體水平。能否達到局部控製取決於靶病灶的投射劑量和腫瘤的組織學分型。然而，傳統的XRT是不精確的，因為對射線敏感的神經結構與病灶毗鄰，所以不能對脊柱單獨靶病灶進行大劑量照射。結果導致對病灶照射劑量往往不足，因此，腫瘤組織學類型表現為對射線抵抗者不推薦進行放療。
與傳統大面積照射的XRT不同，脊柱SRS可精確將大劑量交叉射線束聚焦於指定目標，這可限制射線照射到脊髓、皮膚和其它對射線敏感的結構。射線劑量分級化允許對目標組織單次高劑量照射，SRS得以分為1-2次在門診進行。精密外部框架和圖像引導無邊框系統最近都在應用。圖像引導系統使用內部或外部基準標志物提供對患者體位接近即時的更新以聚焦射線，避免了外部固定。由於外部固定的繁瑣且引起不適，該技術特別適用於脊柱。對這些系統的研究已顯示出良好的結果，包括腫瘤進展終止、疼痛緩解和較少的不良事件。聚焦射線治療後長期結果對准確評估此項技術的優缺點至關重要。例如，SRS治療後發生病理性骨折的早期記錄已經完備，這可能由於聚焦射線引起快速和顯著的組織破壞。但是，能夠應用高適形XRT以高劑量照射病灶，同時使周圍組織暴露范圍最小，使得在類型上被考慮為「射線不敏感」的腫瘤的治療得以繼續，並選擇病灶進行再次照射。結果，SRS的出現使得脊柱轉移癌的治療模式發生本質的改變。
質子束療法最初在1940年用於癌症的治療，但應用並不廣泛。在過去20年，許多治療中心裝備了質子束設備，因此，使其在腫瘤治療領域得以普及。不像以傳統方式和立體定位方式進行照射的X射線束和伽馬射線束，質子束療法能夠發射射線至中樞神經系統臨界結構而不良反應極微小。這主要由於質子獨特的物理特性，即以最小的散射獲得最大的能量峰值。由於質子束療法的有限利用率和高昂的費用，使其在大多數患者中的應用受到限制。隨著越來越多的治療中心開展此項技術，對其應用將越來越普遍。
盡管傳統XRT、SRS和質子束療法能夠使局部病灶得到控制、保留了神經功能、緩解疼痛，但這些療法不能糾正有轉移瘤引起的脊柱不穩和畸形以及由此產生的疼痛和功能障礙，也不能緩解病理性骨折和骨折塊突入椎管或神經根管引起的脊髓壓迫。當XRT作為手術的輔助療法或新輔助療法時，其應用時機必須慎重考慮。XRT引起的不良後果包括手術重建後傷口和植骨塊癒合不良。因此，建議術後3-4周後開始進行放療。
8.經皮椎體後凸成形術
廣泛、多發的脊柱轉移癌傳統上進行保守治療，包括傳統XRT、皮質類固醇、鎮痛劑、佩戴矯形支架和卧床休息。然而，XRT治療後明顯的疼痛緩解不超過2周，骨質增強不超過4周。盡管曾用於治療椎體彌漫性血管瘤，椎體後凸成形術已成為對脊柱轉移癌引起的病理性骨折的有效治療手段。
椎體成形術通過直接將骨水泥注入椎體來完成，而後凸成形術首先將一個可擴張性球囊置入椎體並使其膨脹以形成一個腔隙，然後注入骨水泥。後凸成形術中應用球囊擴張能夠改善由於椎體塌陷引起的後凸畸形，並顯示出其防止後凸進一步加重的作用。將骨水泥注入塌陷的椎體已被證明可有效緩解疼痛。可以假定機械性疼痛的緩解是由於後凸畸形的矯正，但是也可能是骨水泥本是具有鎮痛的作用。脊柱轉移癌椎體後凸成形術的指征最近正逐步形成。此項技術已被證明是治療轉移瘤引起的椎體骨折造成的疼痛的安全有效的措施，當聯合XRT時，能夠緩解被認為不具備手術適應症患者的疼痛。然而，病理性骨折引起的脊髓壓迫為椎體後凸成形術的相對禁忌症，因為該技術不能解除對神經的壓迫，反而迫使骨折塊突入椎管而加重脊髓壓迫。該術式並發症罕見，通常包括PMMA滲漏和誤置，引起神經結構受壓或肺栓塞。盡管椎體後凸成形術是治療脊柱轉移性疾病疼痛的有效手段，但是在穩定脊柱、矯正畸形和解除脊髓壓迫方面的效果是有限的，而這些可以通過手術減壓和內固定來妥善處置。
9.脊髓髓內轉移瘤
脊髓髓內轉移瘤（ISCM）是一種罕見病例，大約2%的腫瘤患者在屍體解剖時發現該病。在這些病例中，大約5%在患者生前繼全身性疾病被確診。ISCM最常見的來源為肺癌，特別是小細胞肺癌。像包括乳腺癌和前列腺癌、淋巴瘤、黑色素瘤和腎細胞癌這些通常轉移至脊柱的腫瘤中很少出現髓內轉移。由於症狀和臨床所見難以區分，髓內轉移瘤與其它病變像硬膜外轉移瘤、類腫瘤壞死性脊髓病的鑒別診斷較為困難。對於既往有惡性腫瘤病史的患者，新發一側肢體運動或感覺缺失時應考慮ISCM，因為非對稱性脊髓功能常提示為髓內腫瘤。另外，據估計30-45%的ISCM患者發生Brown-Sequard或偽Brown-Sequard綜合症。髓內轉移瘤的標志是快速進展的神經症狀，而典型的原發性髓內腫瘤進展緩慢，表現為漸進性症狀。大約75%被報道的髓內轉移瘤患者在出現神經症狀後1月內進展為完全性神經功能喪失。另外，肌肉萎縮是原發性髓內腫瘤的常見體征，而在髓內轉移瘤患者中並不常見。
髓內轉移瘤通常發現較晚，患者常合並其它系統的轉移瘤。因此，髓內轉移瘤的發展常與較差的預後相關，如不治療，平均生存期少於1月。因此，許多作者主張XRT而不支持手術切除。放療對於某些射線敏感性腫瘤如小細胞肺癌或乳腺癌、淋巴瘤是有效的治療手段，但對射線抵抗性轉移瘤無效。對於此類患者，微創手術切除結合原發腫瘤和其它繼發轉移瘤的治療可能有助於穩定或逆轉神經功能障礙，延長生存期，改善患者的生活質量。手術切除可通過CO2激光器將腫瘤汽化來完成，該方法操作容易，可減少對脊髓的牽拉。此外，髓內轉移瘤通常是孤立且邊界清晰的團塊，標准微創術式易於切除。

2、骶管囊腫如何鑒別診斷？

鑒別診斷
腰椎間盤突出症
椎管內脊膜囊腫病程緩慢，臨百床症狀輕且不典型，臨床表現及體征與腰椎間盤突出有相似之處。骶管囊腫的特點：囊腫為良性病變，生長緩慢，病程較長，症狀度可有中間緩解期;症狀特點是腰骶部疼痛、會陰部感覺減退、慢性過程;囊腫為版膨脹性病變，脊柱X線平片可見病變區椎管腔擴大，椎弓根變薄，椎弓根間距加寬;MRI可以明確進行鑒別。
骶管內腫瘤
腫瘤多為實性腫瘤，MRI增強掃描可見腫瘤強化;Tarlov囊腫位於骶部硬脊膜外，呈大小不等多發囊權性腫物，MRI增強掃描囊腫無強化。

3、急!!關於關節疼痛的問題...

疼痛與活動的關系 活動後症狀減輕，提示自身免疫介導的炎症性病變；活動後症狀加重，則提示是退行性病變(如骨關節炎)或機械性因素(如椎間盤突出)導致的疼痛。 關節疼痛休息不能緩解，長時間不活動反而更痛或僵硬，則提示免疫介導的風濕病，如類風濕關節炎、血清陰性型脊柱關節病；骨關節炎的疼痛則多發生在活動時，如行走、上下樓梯、爬坡等症狀加重，休息後好轉。 關節腫痛持續的時間與「遊走性關節炎」的關系 關節腫痛超過6周者，需要考慮侵蝕性風濕病，如類風濕關節炎、血清陰性型脊柱關節病，也需排除腫瘤和感染性關節炎。繼發滑膜炎的骨關節炎關節腫脹多持續1～3周，少數嚴重者也可超過6周。 紅斑狼瘡的關節痛可以是固定的，也可以是遊走性的。風濕熱的多關節炎呈遊走性。所謂遊走性，是指各個關節腫痛此起彼伏，某個關節的腫痛持續數小時～數天後，自然消退。 需要注意的是，血清陰性型脊柱關節病的外周關節腫痛常常是不對稱的和變換部位的，可以是「今年左踝關節腫痛，明年右膝關節腫痛，再過幾個月又左膝關節腫痛」等等，每個部位的疼痛持續時間為數周～數月，而局部X線照片往往陰性。許多非風濕病專科醫生將此誤認為是「遊走性」和「非侵蝕性」的關節炎，而誤診為風濕熱的多關節炎。 年齡與性別 青少年男女注意風濕熱，青少年男性多注意強直性脊柱炎；青壯年女性多注意系統性紅斑狼瘡，青壯年男性多注意瑞特綜合征；中老年男性痛風常見，中老年女性骨關節炎常見。40歲以後起病極少考慮強直性脊柱炎。生育年齡女性起病極少考慮痛風，因為雌激素可以促進尿酸排泄，因此女性痛風主要見於更年期以後。中年女性主訴全身疼痛，需考慮到纖維織炎。 病變部位 1.中軸骨關節： 累及脊柱的風濕病主要是血清陰性型脊柱關節病(強直性脊柱炎等)、骨關節炎等。 強直性脊柱炎：骶髂關節損害是強直性脊柱炎的早期表現，是確診和鑒別診斷的關鍵。但由於骶髂關節在平時是不活動性關節，多數骶髂關節炎僅表現為輕度酸脹或脹痛，較少成為病人主訴。多數強直性脊柱炎患者就診時的主訴是腰痛、頸痛、肩痛、髖痛、下肢大關節痛或跟痛，臨床醫生只注意檢查主訴的疼痛部位，而忽略了骶髂關節。結果病人花了不少錢，照了許多片(包括X線平片、CT、MRI等)，卻不能確診。這是強直性脊柱炎常常被誤診和漏診的主要原因之一。 脊柱骨關節炎：放射學常顯示骨質增生或椎間盤變性，除局部症狀外，常刺激神經引起坐骨神經痛、肩或手部放射性疼痛、頭痛等。 外傷等也常引起脊柱病變，如椎間盤脫出、壓縮性骨折等。少見的脊柱疼痛病因包括脊椎結核、腫瘤等，病人一般有原發病的相應表現和反射學改變。 2.上肢關節： （1） 手部關節： 類風濕性關節炎：常累及腕關節和近端指間關節，早期一般不累及遠端指間關節，為了方便年輕醫師掌握類風濕關節炎的臨床特徵，我們在教學中常將這三組關節稱為類風濕關節炎的「靶關節」，因為90%以上的類風濕關節炎或遲或早會累及這三組關節的至少一組。 骨關節炎：手指的骨關節炎則主要累及遠端指間關節(Heberden結節)、近端指間關節(Bouchard結節)或第一腕掌關節，極少累及掌指關節和整個腕關節。受累的指間關節在關節背面兩側出現結節樣改變。 銀屑病關節炎：也常累及遠端指間關節，但多伴有甲周皮膚或指甲損害，全身皮膚也或多或少可找到典型的銀屑病皮膚改變。 另外，系統性硬化症、瑞特綜合征、痛風、肺性骨關節病等也常累及手部骨關節。 （2） 肘關節：單獨一個肘關節疼痛，多考慮網球肘，在其肱骨外上髁有一明確定位的壓痛點。各種風濕病都可累及肘關節，但很少單獨累及肘關節。 （3） 肩關節：單獨一個肩關節疼痛，多考慮肩周炎。其它各種風濕病都可累及肩關節，但很少單獨累及一個肩關節。青少年雙肩關節疼痛，多注意強直性脊柱炎；老年雙肩關節疼痛，要注意風濕性多肌痛。 3.下肢關節： 青少年男性下肢大關節不明原因腫痛，而局部X線檢查陰性者，應注意強直性脊柱炎，建議檢查骶髂關節。 （1） 髖關節：最常引起髖關節病變的是強直性脊柱炎，青少年男性以髖關節疼痛為主訴者，首先要注意強直性脊柱炎，並注意尋找其他的支持點，如查HLA-B27、其他關節或脊柱症狀、晨僵現象等等。 對於單個髖關節病變者，更要注意髖關節結核，髖關節是繼胸椎之後骨關節結核的好發部位。臨床上不時會遇到一些單個髖關節病變者，很難鑒別診斷，是結核性還是免疫性。關節鏡檢查雖然很有幫助，但也常見一些病例做完關節鏡檢查後，關節鏡操作者和病理科均無法明確判斷是否結核。此時，還有2個方面可以參考，一是髖關節MRI檢查，如果周圍軟組織明顯腫脹者，支持結核；二是密切隨訪，1～3個月內有明顯的放射學損害進展者為結核。激素治療等原因可引起股骨頭缺血性壞死。患者多主訴髖關節不適，而疼痛多不嚴重。 （2） 膝關節：幾乎所有的關節疾病都可累及膝關節，臨床上應根據所伴隨的各種特徵加以鑒別。老年膝關節疼痛，最常見於骨關節炎；青少年膝關節疼痛，需注意強直性脊柱炎。 （3） 踝關節和足跟：各種風濕病都可累及踝關節。而足跟的骨刺樣疼痛在老年考慮骨質增生，在青壯年考慮血清陰性脊柱關節病。 （4） 跖趾關節：第一跖趾關節紅腫熱痛應考慮痛風。現代女性的第一跖趾關節疼痛考慮骨關節炎。類風濕關節炎、瑞特綜合征、銀屑病關節炎等也常引起足趾小關節損害。 4.全身性疼痛： 全身關節肌腱疼痛，而一般體檢和實驗室檢查陰性，應考慮纖維織炎，多見於女性，有特異性的壓痛點，常伴有睡眠欠安、主訴甚多等症狀；全身骨骼疼痛者注意多發性骨髓瘤或轉移癌；骨關節炎和類風濕關節炎等風濕病也常出現全身多關節腫痛。
求採納

4、肌張力的鑒別診斷

（一）肌原性疾病
⒈進行性肌營養不良症（progressive muscular dystrophy）：是一組由遺傳因素所致的肌肉急性疾病，表現為不同程度和分布的骨骼肌進行性加重的無力和萎縮。其肌張力減低與肌萎縮平行，往往在肌萎縮部位伴有肌張力減低。由於肌肉萎縮、力弱及肌張力減低，臨床表現站立和步行時特殊姿態，站立時腹部前凸與腰椎前彎，行走時呈「鴨步」，這是由於脊柱旁肌肉張力減低與萎縮，臀肌受損骨盆固定不良引起。前鋸的萎縮、力弱與張力減低，站立與坐位時肩胛骨向上外方移位，同時胸廓和脊柱分離，呈翼狀肩，檢查者能將手指深入至肩胛骨與胸骨之間，系斜方肌、菱形肌肌張力減低所致。
⒉肌病同樣於肌萎縮部伴有肌張力減低，與肌萎縮呈平關系，實驗室檢查有助於診斷，如多發性肌炎在急性期可見血清中CPK和免疫球蛋白增高，尿中肌蛋白出現，肌酸增加，肌電圖可出現纖顫和插入活動增加。
（二）神經原性疾病
⒈周圍神經病變：多發性神經炎的肌萎縮主要分布於肢體的遠端，與肌張力減低有平等關系。由於肌張力減低腕關節、指與踝關節動幅增大，呈過伸過屈的異常姿勢。根據多發性神經炎的病因，受損肌亦有選擇，如酒精中毒性多發性神經炎，脛骨前肌麻痹最明顯，肌張力減低也最突出，故往往表現為足下垂。
單神經病（mononeruopathy）主要由外傷、缺血、浸潤、物理性損傷等引起，如上肢尺神經、正中神經損害明顯時，上肢的屈肌群張力減低明顯，上肢伸肌群（拮抗肌）張力占優勢，因而掌握背屈。撓神經高位損傷時，因肱三頭肌癱瘓和張力減低而出現肘關節不能伸直及垂腕征，並因肱撓肌力弱和張力減低而使前臂在半旋前位不能屈曲肘關節。
⒉後根後索病變：脊髓後根、後索病變時肌張力減低是突出症狀之一，以脊髓旁（tabes dorsalis）為代表有靜止性肌張力減低，同時也伴有姿勢性與運動性肌張力異常。患者仰卧位時脛骨甚至可貼床面，站立時膝關節部張力低，不能保持膝關節固定而出現「反張膝」，下肢肌張力低下較上肢明顯。
⒊脊髓疾患　①肌萎縮性側索硬化（amgotrophic lateral sclerosis）多見於40歲以後，脊髓前角細胞（和腦干運動神經核）及錐體束均受累，因此有上、下運動神經元損害並存的特徵。上肢有肌萎縮、無力、肌束顫動和腱反射亢進。頸膨大的前角細胞嚴重損害時，錐體束症狀被掩蓋，此時上肢出現肌萎縮，肌張力減退，腱反射減低或消失，被動運動肢體時動幅增大。②Charcot-Marie-Tooth氏病：早期在大腿下1/3以下出現肌萎縮，晚期肌萎縮可擴展到上肢的前臂下1/3以下，兩側對稱。在肌萎縮部伴有肌張力減低。③急性脊髓前角炎：於肌萎縮部位肌張力減低，由於急性脊髓前角灰質炎癱瘓與肌萎縮的范圍較小，故萎縮的拮抗肌保存，而且它的肌張力占優勢，因而經常伴有異常體位，如馬蹄內翻足、足下垂等。受累肢體被動運動幅度增大，呈過度屈伸姿勢。
⒋小腦性疾患：肌張力減低是小腦病變的常見症狀，由於肌張力減低，使肢體產生姿勢異常，如處於過伸過屈位，除了靜止時肌張力表現低下之外，被動運動時也可見到明顯的肌張減低，主運動開始與終止時緩慢，自覺無力，容易疲勞，由於肌張減低，腱反射也減低或消失，可見到鍾擺動樣腱反射。亦因肌張力減低和拮抗肌作用不足而出現「反擊征」。
⒌錐體疾患：錐體束損害的急性期由於產生錐體束體克，在錐體束休剋期內肌張減低，癱瘓的肌肉鬆弛，被動運動時無阻抗感。 （一）錐體束病變　錐體束病變於休剋期後，或隱襲起病的錐體束損害，在癱瘓側出現肌張力增高，例如偏癱時表現的Wernicke-Mann氏體位就是代表。明顯的錐本束損害出現三重屈曲：如下肢的髖關節、膝關節與掌關節痙攣性屈曲。錐體束病變時肌張力增高的部位與癱瘓部位一致，靜止狀態下肌張力也增高，觸診肌肉較硬，被動運動時有摺刀樣的阻抗感。
（二）錐體外系疾患
⒈Parkinson病：本病引起的肌張力增高叫肌硬直。促動肌和拮抗肌的張力都有增高，在關節作被動運動時，增高的肌張力始終保持一致，感到均勻的阻力而呈「鉛管樣強直」，如患者合並有震顫，則在屈伸肢體時感到均勻阻力出現斷續的停頓，如齒輪在轉動一樣，即：「齒輪樣強直」。顏面表情肌肌僵直則呈無表情的「面具臉」，吞咽肌肌僵直不能很好地作吞咽動作而流涎，眼肌肌強直表現眼球運動減慢，出現注視運動「粘稠」現象。頸肌和軀干肌肌強直形成屈曲狀態，即頭與軀干前變，上肌輕度外旋，肘關節屈曲，掌指關節屈曲、拇指內收，下肢輕度內收，膝關節屈曲。旋頸和旋體動作緩慢。
⒉Huntington舞蹈病：肌張力多為正常，但少數患者出現以Porkinson病樣的肌僵直突出症狀，而舞蹈症狀甚徽或完全缺少。此型最後呈姿勢性肌張力障礙，上肢屈曲，兩下肢伸直。這種肌僵直型的慢性進行性舞蹈症狀被認為是蒼白球受損的結果。
⒊扭轉痙攣（torsion spasm）：又名變形性肌張力障礙（dystonia musculorum defoumans）是軀乾的徐動症，為一少見的基底節病變。在臨床上以肌張力增高和四肢軀干甚至全身的劇烈而不自主的扭轉為特徵。肌張力在肢體扭轉時增高，扭轉停止時則正常。
⒋葯物性肌張力異常：
⑴急性肌張力障礙（acute dystonia）：發病急，用葯後不久即出現，多見於青年人，以奇異的肌痙攣為特點。主要是頸、頭部肌肉受累，最常見的是舌和口腔肌肉的不隨意痙攣，以致咀嚼肌緊張地收縮，嘴張不開，講話、吞咽困難，面部作怪相，或伴發痙攣性斜頸，這種反應與個體的敏感性有關，應用抗震顫麻痹葯、抗組織胺類葯或巴比妥類葯物有效。
⑵遲發性運動障礙（tardive dykinesia）：發病慢，在服有神經安定劑數周、數月或數年後發生，甚至停葯後出現。表現為刻板的、重復的咀唇、舌的不自主運動，有時伴有肢體或軀乾的舞蹈樣動作，體軸性運動。應用抗震顫麻痹葯物非但無效，有時反而使症狀加重。亦可有肌張力低下一麻痹性，可涉及頸肌、腰肌等，如腰不能直起、凸腹、頸軟、不能抬頭、行走時邁步不開、提不起腿、足跟拖地而行。
（三）小腦疾患　兩側廣泛小腦病變時，有時可見肌張力增高，被動運動肢體時有阻抗感，站立時軀干、四肢呈僵直狀態。橄欖小腦萎縮症有時呈現Parkinson型肌僵直，提示與大腦基底核有關結構損害。
（四）腦干疾患　腦干病變引起的肌張力增高以中腦最為明顯，中腦病損時表現肌僵直，屬於去大腦強直的一種，四肢的近端明顯，苦苦在伸肌群。上肢伸直，腕屈曲並內收。下肢伸直，內旋內收，稱之為去中腦強直。大腦皮質下白質彌漫性病變，如腦炎、重度腦外傷、腦出血時也可出現四肢僵直，與去中腦強直的區別點在於前臂屈曲位，其他表現完全與去中腦強直相同，稱之為「去皮質強直」。
（五）周圍神經疾患　周圍神經疾病表現為下運動神經元損害的特點，表現為肌張力減低。但在面神經麻痹恢復不全的情況下，可以出現面肌肌張力增高，即表現為面肌痙攣。此外周圍神經的附近炎症、腫瘤等病變，對周圍神經產生刺激現象時，出現肌張力增高，這種肌張力增高大多屬於防禦性肌張力增高。
（六）肌原性病變　肌肉疾患雖可有肌張力增高，但腱反射正常或減低，絕不出現腱反射亢進。
⒈先天性肌強直症（congenital paramyotonia）：又稱Eulenberg病。本病僅在運動情況下出現肌張力增高，靜止時肌張力正常。此病的肌張力增高，肌強直收縮見於運動之初，當反復運動後即恢復正常。觸診時肌肉有特殊硬韌感，似膠皮樣硬，於機械刺激後肌肉強直收縮時益為明顯。
⒉僵人綜合征（stiffmansyndrome）：為一種病因不明的癇性痙攣。頸肌、軀干、背骨、腹肌肌張力增高明顯，外界刺激時疼痛。叩擊、聲光、精神緊張等可誘發而加重，常見四肢近端開始向身發展，肌力和腱反射正常。睡眠時僵硬症狀消失。
（七）其他
⒈破傷風（tetanus）：早期局部肌張力增高，常見的是兩側咀嚼肌痙攣性收縮，同時伴有頸肌強直，繼之面肌痙攣；口角向外牽引，鼻翼上縮，眼裂大呈所謂「猥笑顏貌」。隨病情的發展引起全身性肌張力增高。如軀干伸張肌肌張力增高占優勢時呈角弓反張，屈肌肌張力增高占優勢時呈前弓反張，患者的體位似胎兒的宮內位：頭前屈、膝與齶緊貼，踵靠近臀部。軀干一側肌張力增高占優勢時身體呈現側方彎曲，謂之側弓反張：頭肩向一側傾斜，該側肩下垂，身體彎向月牙形。
⒉手足搐搦症（tetany）：血鈣低是本病的主要原因。肌張力增高主要見於四肢遠端，偶可波及到軀干。有的學者將手足搐搦症分為三型：
⑴良性型：主要在四肢遠端出現強直發作，拇指強烈內收及半屈貢狀態，與其他諸指並攏，手指的中指指節屈曲明顯，手的尺側緣與撓側緣相近貼，有時末指較其他手指屈曲更明顯，末指常折入其餘手指之下，或拇指折入手套之內，即呈所謂「助產士手」。下肢是趾屈曲，呈馬蹄內翻足，小腿伸直，隨意運動不能，被動運動時有阻抗感。
⑵中度型：早期上肢先出現肌張力增高，肌強直，斷之擴延到軀干、面肌與下肢，有時腹直肌、胸鎖突肌、胸大肌均可表現強直發作。當面肌出現肌強直時，呈現特殊的面容：眼外斜或內斜，牙關緊閉，舌僵，構音不良，吞咽困難，如喉肌痙攣時可發生呼吸困難與窒息。
⑶重症型：短時間內反復的發作，表現全身肌強直，伴有喉肌痙攣。

5、脊柱腫瘤怎樣治療？

　目前,對於脊柱腫瘤的治療，一般需要首先通過活檢明確診斷。原發脊柱腫瘤的治療原則與肢體腫瘤相同。對於脊柱轉移瘤的治療主要有三種方法:化療、放療和手術。內外科治療轉移瘤的目標都是最大可能地改善生活質量。一旦轉移瘤的診斷確立,則手術或手術聯合其他治療手段所能發揮的作用就是緩解疼痛、改善或維持神經功能和恢復脊柱結構完整性。確定脊柱轉移瘤的治療方案需要諸如腫瘤內科、普通內科、放射科、放療科、神經科和骨科等多學科參與。
注意。
　①關注自己的健康，如果感覺身體有麻木、疼痛等症狀，應及時與醫生溝通，及早做檢查確診。
②手機、電腦、電視、微波用品的電磁輻射，盡量多使用有線電話，使用電腦時距熒屏應在一臂之遙，看電視的時間不要太久。
③養成良好的姿勢習慣，注意保暖，防止受風寒侵襲，保護好頸椎、腰椎、胸椎等。
④減少和避免放射性輻射，尤其在青少年骨骼發育時期。
⑤避免外傷，特別是青少年發育期的長骨骺部。
⑥加強體育鍛煉，增強體質，提高對疾病的抵抗力，增強免疫功能，預防病毒感染。
⑦宜多吃具有抗骨髓病、骨肉瘤的食物，如海帶、紫菜、淡菜、海蛤、裙帶菜、杏仁、桃仁、李。骨痛宜吃龜板、鱉肉、穿山甲、牡蠣、蟹、蝦、核桃。忌煙酒及辛辣刺激食物、忌霉變、腌制、油煎、肥膩食物、忌羊肉、鵝肉、豬頭肉等發物等。
⑧少吸煙喝酒，盡量避免煙酒刺激身體。多運動。

6、大拇指上關節不能彎曲

疼痛與活動的關系 活動後症狀減輕，提示自身免疫介導的炎症性病變；活動後症狀加重，則提示是退行性病變(如骨關節炎)或機械性因素(如椎間盤突出)導致的疼痛。 關節疼痛休息不能緩解，長時間不活動反而更痛或僵硬，則提示免疫介導的風濕病，如類風濕關節炎、血清陰性型脊柱關節病；骨關節炎的疼痛則多發生在活動時，如行走、上下樓梯、爬坡等症狀加重，休息後好轉。 關節腫痛持續的時間與「遊走性關節炎」的關系 關節腫痛超過6周者，需要考慮侵蝕性風濕病，如類風濕關節炎、血清陰性型脊柱關節病，也需排除腫瘤和感染性關節炎。繼發滑膜炎的骨關節炎關節腫脹多持續1～3周，少數嚴重者也可超過6周。 紅斑狼瘡的關節痛可以是固定的，也可以是遊走性的。風濕熱的多關節炎呈遊走性。所謂遊走性，是指各個關節腫痛此起彼伏，某個關節的腫痛持續數小時～數天後，自然消退。 需要注意的是，血清陰性型脊柱關節病的外周關節腫痛常常是不對稱的和變換部位的，可以是「今年左踝關節腫痛，明年右膝關節腫痛，再過幾個月又左膝關節腫痛」等等，每個部位的疼痛持續時間為數周～數月，而局部X線照片往往陰性。許多非風濕病專科醫生將此誤認為是「遊走性」和「非侵蝕性」的關節炎，而誤診為風濕熱的多關節炎。 年齡與性別 青少年男女注意風濕熱，青少年男性多注意強直性脊柱炎；青壯年女性多注意系統性紅斑狼瘡，青壯年男性多注意瑞特綜合征；中老年男性痛風常見，中老年女性骨關節炎常見。40歲以後起病極少考慮強直性脊柱炎。生育年齡女性起病極少考慮痛風，因為雌激素可以促進尿酸排泄，因此女性痛風主要見於更年期以後。中年女性主訴全身疼痛，需考慮到纖維織炎。 病變部位 1.中軸骨關節： 累及脊柱的風濕病主要是血清陰性型脊柱關節病(強直性脊柱炎等)、骨關節炎等。 強直性脊柱炎：骶髂關節損害是強直性脊柱炎的早期表現，是確診和鑒別診斷的關鍵。但由於骶髂關節在平時是不活動性關節，多數骶髂關節炎僅表現為輕度酸脹或脹痛，較少成為病人主訴。多數強直性脊柱炎患者就診時的主訴是腰痛、頸痛、肩痛、髖痛、下肢大關節痛或跟痛，臨床醫生只注意檢查主訴的疼痛部位，而忽略了骶髂關節。結果病人花了不少錢，照了許多片(包括X線平片、CT、MRI等)，卻不能確診。這是強直性脊柱炎常常被誤診和漏診的主要原因之一。 脊柱骨關節炎：放射學常顯示骨質增生或椎間盤變性，除局部症狀外，常刺激神經引起坐骨神經痛、肩或手部放射性疼痛、頭痛等。 外傷等也常引起脊柱病變，如椎間盤脫出、壓縮性骨折等。少見的脊柱疼痛病因包括脊椎結核、腫瘤等，病人一般有原發病的相應表現和反射學改變。 2.上肢關節： （1） 手部關節： 類風濕性關節炎：常累及腕關節和近端指間關節，早期一般不累及遠端指間關節，為了方便年輕醫師掌握類風濕關節炎的臨床特徵，我們在教學中常將這三組關節稱為類風濕關節炎的「靶關節」，因為90%以上的類風濕關節炎或遲或早會累及這三組關節的至少一組。 骨關節炎：手指的骨關節炎則主要累及遠端指間關節(Heberden結節)、近端指間關節(Bouchard結節)或第一腕掌關節，極少累及掌指關節和整個腕關節。受累的指間關節在關節背面兩側出現結節樣改變。 銀屑病關節炎：也常累及遠端指間關節，但多伴有甲周皮膚或指甲損害，全身皮膚也或多或少可找到典型的銀屑病皮膚改變。 另外，系統性硬化症、瑞特綜合征、痛風、肺性骨關節病等也常累及手部骨關節。 （2） 肘關節：單獨一個肘關節疼痛，多考慮網球肘，在其肱骨外上髁有一明確定位的壓痛點。各種風濕病都可累及肘關節，但很少單獨累及肘關節。 （3） 肩關節：單獨一個肩關節疼痛，多考慮肩周炎。其它各種風濕病都可累及肩關節，但很少單獨累及一個肩關節。青少年雙肩關節疼痛，多注意強直性脊柱炎；老年雙肩關節疼痛，要注意風濕性多肌痛。 3.下肢關節： 青少年男性下肢大關節不明原因腫痛，而局部X線檢查陰性者，應注意強直性脊柱炎，建議檢查骶髂關節。 （1） 髖關節：最常引起髖關節病變的是強直性脊柱炎，青少年男性以髖關節疼痛為主訴者，首先要注意強直性脊柱炎，並注意尋找其他的支持點，如查HLA-B27、其他關節或脊柱症狀、晨僵現象等等。 對於單個髖關節病變者，更要注意髖關節結核，髖關節是繼胸椎之後骨關節結核的好發部位。臨床上不時會遇到一些單個髖關節病變者，很難鑒別診斷，是結核性還是免疫性。關節鏡檢查雖然很有幫助，但也常見一些病例做完關節鏡檢查後，關節鏡操作者和病理科均無法明確判斷是否結核。此時，還有2個方面可以參考，一是髖關節MRI檢查，如果周圍軟組織明顯腫脹者，支持結核；二是密切隨訪，1～3個月內有明顯的放射學損害進展者為結核。激素治療等原因可引起股骨頭缺血性壞死。患者多主訴髖關節不適，而疼痛多不嚴重。 （2） 膝關節：幾乎所有的關節疾病都可累及膝關節，臨床上應根據所伴隨的各種特徵加以鑒別。老年膝關節疼痛，最常見於骨關節炎；青少年膝關節疼痛，需注意強直性脊柱炎。 （3） 踝關節和足跟：各種風濕病都可累及踝關節。而足跟的骨刺樣疼痛在老年考慮骨質增生，在青壯年考慮血清陰性脊柱關節病。 （4） 跖趾關節：第一跖趾關節紅腫熱痛應考慮痛風。現代女性的第一跖趾關節疼痛考慮骨關節炎。類風濕關節炎、瑞特綜合征、銀屑病關節炎等也常引起足趾小關節損害。 4.全身性疼痛： 全身關節肌腱疼 痛，而一般體檢和實驗室檢查陰性，應考慮纖維織炎，多見於女性，有特異性的壓痛點，常伴有睡眠欠安、主訴甚多等症狀；全身骨骼疼痛者注意多發性骨髓瘤或轉移癌；骨關節炎和類風濕關節炎等風濕病也常出現全身多關節腫痛。

7、身體全面體檢

全面的身體檢查項目主要就是進行血生化的檢查，同時也需要進行肝膽胰脾腎的彩超檢查，同時進行胸片和心電圖的檢查。

如果是女性還需要進行乳腺的彩超檢查和婦科的彩超檢查，同時也需要進行婦科的體檢，如果已婚的女性建議還是需要進行tct和HP v等方面的化驗檢查。

同時也可以進行頭部ct的檢查，來明確是否有頭部的異常病變，如果有身體其他方面的不適，還是要根據具體症狀來增加一些檢查項目。

8、如何鑒別脊柱結核與脊柱腫瘤

我們體會應從如下方面進行鑒別：1、是否有結核病史。2、疼痛的性質。3、病史的長短。4、影像學表現。5、細菌培養。6、病理組織學檢查。前三項往往是兩病共有的表現，鑒別方面僅供參考，後三項往往具有特異性，特別是後兩項具有診斷價值。另外還應結合其他輔助檢查綜合分析。臨床工作中常常會遇到病人拿著X光片、CT、MRI片子找大夫給看一下，希望能給定一下診斷，通常情況下有50%-80%的病人可通過影像學初步確定是否為結核的診斷，下腫瘤的診斷一般臨床醫生比較慎重，往往要等到拿到病理結果後才確診。即使是影像學很傾向腫瘤的診斷臨床上也往往是先下疑似診斷。脊柱結核好發部位為胸腰椎、腰骶段、頸椎，病變常發生在椎間隙，少數病變發生在椎體中央，影像學表現特點為椎間隙變窄、相鄰椎體骨質破壞，周圍出現膿腫、死骨、部分病人出現竇道，骨質破壞特點為蟲蝕樣、骨質破壞的同時周邊骨質有硬化。病變多發生在椎體，少數累積附件。臨床上常見的椎體腫瘤多為轉移癌，原發椎體腫瘤有椎體淋巴瘤、骨巨細胞瘤、神經纖維瘤、嗜酸性肉芽腫、多發性骨髓瘤、朗格罕斯細胞瘤等。最終的診斷往往靠病理學報告。但臨床上如有下列影像學表現應考慮到椎體腫瘤的可能：1、椎體溶骨性破壞。2、溶骨性破壞累積附件。3、扁平椎。4、多節段椎體破壞。