1、強直性脊柱炎平常都吃什麼葯
以往認為強直性脊柱炎無有效的治療方法,但近年的研究顯示本病如能早期診斷和早期治療,極大部分是可以得到很好控制的,甚或達到臨床治癒。但可惜的是由於本病發病早期與一般腰腿痛相似,患者往往輾轉求醫未果,身心備受煎熬,少數長期誤診或漏診,最終導致殘疾。所以,早期及時正確診斷是獲得治療成功的關鍵。
治療目標:
(1) 控制炎症,緩解疼痛和發僵症狀,防止脊柱關節畸形;
(2) 維持良好的姿勢,保持脊椎和關節活動范圍及功能;
(3) 預防並發症和葯物副作用的發生;
(4) 疾病晚期可行手術矯正關節功能障礙。
治療方法包括葯物治療、局部治療、理療、體操鍛練、手術治療和中醫中葯治療等,其中葯物治療是關鍵,葯物治療可較快地控制病人的症狀,消除炎症,緩解病情,使病人能更好地進行運動鍛煉。目前常用的葯物有非甾體類消炎葯,慢作用葯物、糖皮質激素和中成葯等。因為各種葯物各有優缺點,為趨利避害,取長補短,不同葯物的聯合應用已成為目前對嚴重病人治療的新趨向。例如慢作用葯物與中成葯聯合應用在臨床已屬常見。值得指出的是用於治療類風濕關節炎的抗瘧葯、金制劑、青黴胺和硫唑嘌呤對強直性脊柱炎無效。
1、非甾體類消炎葯(NSAID)
非甾體類抗炎葯是通過抑制環氧化酶(cycl oygenase, cox), 阻斷花生四烯酸形成前列腺素,從而發揮抗炎作用。對非甾體類抗炎葯敏感是強直性脊柱炎的特徵之一。這類葯物起效較快,能在較短時間內控制症狀,可迅速改善患者腰背部疼痛和發僵,減輕關節腫脹和疼痛,及增加關節活動范圍,是應用最廣泛的葯物。所以這類葯物使用的目的在於減輕疼痛,使患者能多做運動,並增進生活質量,但不能改變疾病的進程及活動性。
常用的葯物包括布洛芬、惡丙嗪(諾松)、洛索洛芬(樂松)、萘普生、托美汀、雙氯酚酸(英太青、奧濕克、戴芬、扶他林)、吲哚美辛(消炎痛)、舒林酸(奇諾力)、阿西美辛(優妥)、依託度酸(羅丁)、萘丁美酮(瑞力芬)、吡羅昔康(炎痛喜康)、美洛昔康(莫比可)、尼美舒利(美舒寧、怡美力、瑞芝利)、羅非昔布(萬絡)、塞來昔布(西樂保)等。劑量可由根據患者疼痛程度調整給葯,以晨間僵硬為主的症狀,可於睡前給予長效劑量。胃腸道反應明顯者可用肛內栓劑,必要時合用胃粘膜保護劑。
2、慢性作用葯物
常用的有柳氮磺胺吡啶、甲氨喋呤等。這類葯物起效較慢,需用葯1~3個月左右才發生作用,所以稱之為慢性作用葯物。應用這些葯物治療強直性脊柱炎,有可能減緩或阻止病情的發展。
(1)柳氮磺胺吡啶
柳氮磺胺吡啶(Salfasalazine SASP、SSZ)具有抗感染、免疫調節和抗炎鎮痛作用。可控制強直性脊柱炎的疾病活動性,改善關節疼痛和發僵,降低血清IgA水平,特別適宜於改善外周關節的滑膜炎,對脊柱症狀也有效。通常要在服葯後6~8周起效,維持治療可保持病情相對穩定。本葯對早期有外周關節腫痛的強直性脊柱炎和在病情急性發作血沉較高的病人療效較佳,對有慢性腹瀉史者尤為合適。初步印象本品較適於早期、輕型病例,認為早期使用效果較好。有學者認為使用本品的主要適應症包括:①16歲以前發病者;②疾病活動性仍高時;③有外周關節炎及關節外症狀者;④發病初期5~10年內。
(1) 用法:SSZ第1周0.25g/次,1日3次,以後每周每劑增加0.25g至第4周起1.0g,1日3次維持。一般最小有效劑量為0.5g/次,1日3次。
(2) 副作用:少數患者使用後出現不良反應,主要為消化道症狀(惡心、腸胃不適、胃納減退等),其他如皮疹(皮膚過敏)、白細胞下降、肝功能異常等副作用均少見。有報告本品可影響男性生殖能力,如精子數目減少、活性降低及形態異常等,但停葯後可恢復。用葯期間應注意檢查血象、肝功能等。乙肝病毒攜帶者慎用。對磺胺葯過敏者禁用。
(2)甲氨喋呤(MTX)
甲氨蝶呤(Methotrexate,MTX)是一種二氫葉酸還原酶的抑制劑(葉酸拮抗劑),其療效與柳氮磺吡啶相似。甲氨蝶呤對那些對非甾體類抗炎葯物和對柳氮磺吡啶無效的患者可能有效。口服和靜脈注射療效相似。
(1) 用法:常用劑量為7.5~10mg(2.5 mg/片),每周1次,近期療效尚可。
(2) 副作用:主要是胃腸道反應,其他如骨髓抑制、口腔炎、脫發和頭痛等神經系統症狀較少見,所有副作用停葯後均可恢復。加服葉酸對減輕胃腸道反應和口腔炎可能有效。老年、肥胖、糖尿病、活動性消化性潰瘍、肝病、乙肝病毒攜帶者、腎病患者慎用;孕婦忌用。用葯期間不宜飲酒,應定期檢查血象、肝功能等。
3、糖皮質激素
糖皮質激素用於治療強直性脊柱炎時具有很強的消炎、鎮痛作用,但不能控制本病的病情發展,且有較多的副作用,所以長期使用弊大於利,不應作為治療本病的首選葯物,尤其不宜大、中劑量長期使用。對有下列情況的患者,可適當應用之。劑量一般以潑尼松10~30 mg/d為宜。
(1) 個別對非甾類抗炎葯治療抵抗的嚴重外周關節炎,可用皮質激素關節內注射或全身用葯。
(2) 對非甾類抗炎葯過敏,或非甾類抗炎葯不能控制症狀者,可代之以小劑量(相當於潑尼松每日10mg以下)皮質激素治療。
(3) 症狀嚴重,非甾類抗炎葯或小劑量激素不能控制者,可用較大劑量,如潑尼松(強的松)每日20~30mg,待症狀控制,慢作用葯發揮作用以後,逐漸減量以至停用。
(4) 本病如急性發作伴高熱,外周關節又有明顯的腫痛,或並發關節外症狀,如急性虹膜炎、肺受累時,需用糖皮質激素治療。
(5) 皮質激素常規治療為每日早晨頓服,如夜間痛嚴重而非甾類抗炎葯無效者,可睡前口服5mg,對減輕夜間痛和晨僵有效。
(6) 有學者報告對病情進展急劇的病例用甲基強的松龍「沖擊療法」,即甲基強的松龍每日1g靜滴,連續3日有效。或地塞米松每日 30~50mg,連續3日,似也能有效控制病情。但「沖擊療法」決非常規之方法,筆者不推薦使用。
皮質激素長期使用的毒副作用已眾所周知,不再贅述。但如短期劑量小於每日10mg,其副作用一般不大,然而敏感者即使小劑量長期使用也可引起庫欣綜合征。另外,激素的某些副作用如骨質疏鬆等均與用葯總量和療程有關,強直性脊柱炎本身有易發生骨質疏鬆的傾向,尤其是晚期患者常並發嚴重的骨質疏鬆,所以本病原則上不宜長期使用皮質激素。
4、反應停
國內反應停由常州制葯廠生產,25mg/片。有學者臨床試用於強直性脊柱炎,初步結果令人滿意。開始劑量為50mg/d,晚睡前服用。然後每隔10d增加1倍,直至達到200mg/d。
據報告26例難治性病例中,80%有效。在治療3~6個月後,一些實驗指標如血沉和C反應蛋白明顯下降。多數在治療的6~12個月才顯示葯物的最大療效。26例中9例患者疼痛症狀消失。有效後仍需要繼續服葯維持療效,停止治療病情可出現反復。主要的副作用有輕度嗜睡(8例)和口乾感(6例),在持續治療4周後,上述2種症狀自行消失。3例患者出現頭皮屑明顯增多。3例患者有輕微肝酶升高(<正常值2倍),在1周後即恢復正常。2例患者出現過1~2次的顯微鏡下血尿。1例患者在第12個月時出現指端麻刺感。
筆者認為,對難治性強直性脊柱炎病例,可以試用反應停,但需注意副作用的觀察和長期療效的隨訪。
5、雷公藤多苷
雷公藤多苷是國內研究較多的一種中成葯,具有較強的抗炎、鎮痛及免疫抑製作用,對淋巴細胞、單核細胞和巨噬細胞均有影響,還可改善微循環,增強腎上腺皮質功能。本品有不成癮、不耐葯之特點。本品主要用於類風濕關節炎(詳見第一章第#節),近年來國內用以治療強直性脊柱炎也取得療效。對控制本病的關節疼痛,減輕晨僵有一定效果。有學者用本品和甲氨蝶呤或硫唑嘌呤聯合治療病情急劇進展或對其他治療抵抗的強直性脊柱炎有效,但病例不多,經驗尚少,有待進一步驗證。
(1) 用法與用量:多首20mg 每日3次,病情控制後10mg 每日2~3次維持。
(2) 副作用:包括胃腸道症狀(惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉)、月經紊亂、女性閉經(個別功能性子宮出血)、精子生成受抑制、肝腎損害、白細胞減少,皮疹或色素沉著等。由於本品對生殖細胞的影響,擬生育者應慎用或忌用,如服用時間宜短,劑量宜小。
6、青藤鹼
青藤鹼商品名正清風痛寧。是毛青藤中提取的一種生物鹼,具有鎮痛、抗炎和免疫作用。正清風痛寧化學結構類似嗎啡,但無成癮性。可抑制肉芽增生,以利關節功能恢復,且有明顯的細胞免疫興奮和減弱體液免疫反應的作用,這種免疫調節作用與皮質類固醇的作用相同。本品可用於治療類風濕關炎,也可試用於強直性脊柱炎,對有周圍關節腫痛的強直性脊柱炎患者效果較佳。具有緩解症狀,改善關節功能的作用。
(1) 用法與用量:劑量為20mg/次,一日三次,三天後無不良反應,則可增至40mg/次,一日三次,最大劑量不宜超過60mg/次,一日三次。
(2) 副作用:該葯的不良反應主要為過敏反應,如皮膚搔癢、皮疹等,並可出現白細胞、血小板減少,用葯期間宜定期檢查血常規、血小板。本品應在醫生指導下用葯;既往有葯物過敏史者、過敏性哮喘或低血壓患者慎用;孕婦或哺乳期婦女慎用。
7、帕夫林
帕夫林是白芍總苷膠囊。有效成份為芍葯苷、芍葯內酯苷、羥基芍葯苷、苯甲醯芍葯苷。白芍是我國傳統中葯,具有扶正祛邪作用。帕夫林能通過抗炎、調節免疫功能治療類風濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡等自身免疫性疾病,也可試用於強直性脊柱炎。每粒膠囊含白芍總苷300mg。
(1) 用法與用量:口服,一次600mg(2粒),一日2~3次,或尊醫囑。
(2) 不良反應:帕夫林口服給葯非常安全,對心、肝、腎、腦等重要臟器均無明顯毒性作用,可長期服用,亦無致畸、致突變和致癌作用。偶有軟便,不需特殊處理,可自行消失。
8、火把花根片
火把花根片有效成分為生物鹼、萜類、內酯、酚酸類等。有祛風除濕、舒筋活絡、清熱解毒等功效。具有明顯抑制病理性免疫反應和有抗炎鎮痛作用,且承受劑量加大,作用增強。毒性試驗表明火把花根片屬於低毒葯物,對血象、肝腎功能及肝、心、脾、腎、胸腺等臟器無明顯影響,長期應用不會導致免疫系統損傷。可適用於類風濕性及風濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡、脈管炎、硬皮病等自身免疫性疾病。也可試用於強直性脊柱炎。
(1) 用法與用量:口服,成人每次3~5片(每片0.18g),每日3次。飯後服用。1~2月為了療程。可連續服用2~3療程。或遵醫囑。
(2) 不良反應:少數患者服葯後有胃脘不適,惡心感,飯後服葯可減輕。伴中、重度腎功能不全或擬生育的青年男女慎用,兒童慎用。
2、強直性脊柱炎吃什麼葯最好?
強直性脊柱炎患者應注意以下幾點:
1.注意防範風寒、潮濕:本病的成因,與風寒濕等外邪入侵有密切的關系,因此平時注意預防範風寒、潮濕等尤為重要,特別是在身體虛弱的時候。當季節變化,氣候劇變的時候,要及時增減衣服;夏日酷暑或炎夏分娩,不可擋風而卧;居處潮濕或梅雨季節,晴天宜經常暴曬,以祛潮氣,天晴時更宜打開窗戶,以通風去濕等等。在日常生活中注意避風、防寒、去濕,截其來路,是預防調養之良策。
2.堅持經常鍛煉:堅持經常鍛煉可以增強體質,提高御邪能力。因「痹者,閉也」,風寒濕邪內留滯,痹阻氣血而成。通過活動肢體,使全身氣血流暢,調節體內陰陽平衡,日久可達到增強體質,減少疾病的目的。但鍛煉時要注意根據自己的身體狀況選擇適當的活動方式,切勿一次運動量過大,用力過猛,必須循序漸進,貴在堅持,必要時可請醫生或有關人員指導。此外,寒冷季節晨練不宜太早,免受風寒,對疾病不利。
3.保持精神愉快:疾病的發生於人的精神狀態有密切的關系,因此,七情內傷可直接致病,亦可以,由七情內傷引起人體陰陽失調、氣血虧損、抵抗力減弱,而易為外邪入侵。因此,避免情志過激或悶悶不樂、憂郁寡歡,保持精神愉快帶來身體健康,正氣內存,病安從來。
在配合《TTNp並聯免疫凈化療法》治療,有85%的患者通過幾年的回訪沒有再出現強直性脊柱炎症狀,希望能幫助你!
3、強直性脊柱炎吃什麼葯
主要用於治療風濕性關節炎、類風濕性關節炎、強直性脊柱炎。本葯大劑量可減少腎小管對尿酸鹽的再吸收,促進尿酸鹽排泄,故可用於治療急性痛風。
4、得了強直性脊柱炎吃什麼葯好一些?
建議:您好,強直性脊柱炎沒有特效療法,與病因不明確有關,目前有效的葯物是非甾體類抗炎葯如扶他林片,益賽普是新葯,效果較好,平時加強腰背肌及髖肌的伸肌功能鍛煉,可以防止病情加重。 查看原帖>>
5、治療脊椎炎吃什麼葯效果最好?
人參補壯、風濕筋骨痛痹丸、療效獨特 在人類諸多疾病中,類風濕病被國家醫學界稱為「不可知,不可治」之症,又稱為「第二癌症」。我家祖傳秘方取「治風先治血,血行風自滅」之義。在治療風濕病上取得了喜人的奇效,收效迅速,療效突出,奇效如神,服用安全。望廣大患者莫失良機,前來醫治,早日恢復健康。 葯方:馬錢子、人參、天麻、杜仲、木瓜、牛夕、全蠍、蜈蚣、地龍、川芎、紅花、麻桂、當歸、草烏、故紙等四十餘味中葯。 功效:追濕散寒、風濕性、類風濕性關節炎、痛風性關節炎、強直性脊椎炎、骨質增生、骨質增生、肩周炎、頸椎痛。全身關節痛、腰椎間盤突出、局部腫大、僵硬畸形、腰膝疼痛、腰肌勞損、風濕癱瘓、半身不隨、伸屈不利 、四肢麻木(疼痛、麻涼)、筋骨疼痛、淤血腫塊等(腰腿痛、雙膝腫脹、胳膊痛、渾身痛、渾身麻木、坐骨神經痛、兼治胃氣寒痛、胃炎、胃疼痛、風寒性頭疼、婦女宮寒、月經不調、男子陽痿、腦中風等)。對此類病不問久新均可治癒。 服葯時間:兩天吃一次。就是隔天吃一次。臨睡前溫開水送下。 用量與用法:如第一次用量六粒,服葯兩個小時左右即見效,有效是:「⒈全身發熱或微汗(排邪)。⒉次日晨起頭少有暈感(到劑量)。⒊莫肢有不自主的抽動現象或患腰及下巴骨有不自主感(葯力作用)⒋各人的身體素質不同或出現短暫性膚癢、失眠惡夢等。如略出現上面兩種反應,下次仍按6粒,如沒有反應,下次加1--2粒,直加到略見反應,如反應較重,下次吃減1--2粒,每次吃帶點反應為好。 禁忌:感冒有高燒不吃,孕婦不吃,肌膚潰爛不吃,有嚴重高血壓不吃、心臟病、肝炎、腎炎、肺結核、糖尿病,不吃女子經期等身體炎症不吃. 注意事項:⒈越吃越痛,屬正常現象(要是病人疼的受不住還可以在吃點輔助的葯把疼痛去掉)⒉不可隨意加倍服用,如誤服超量葯物飲涼開水解之。⒊此葯不可和其他葯物並放,以免誤服。⒋服葯時間,不吃生冷食物,不用冷水洗手洗臉,綠豆、酒煙類不吃。 電話:貳號 聯系人:劉醫生 地址:安徽省 宿州市 爐齡煤礦
6、脊柱炎吃什麼葯
1 維持脊椎及關節度活動的醫療體操
因AS有進行性、反復發作加重的傾向,所以,患者需要在較長的時間內,堅持每天作專門的醫療體操以求維持其較正常的活動。康復醫生和治療師必須鼓勵患者積極堅持鍛煉。患者除了針對患病關節和脊椎作專門的練習外,其他關節也應作相應的活動。
為了使患者易於接受,我們編排了一套簡單易記又有助改善關節功能障礙的醫療體操供患者練習。這些醫療體操包括:①矯正和改善脊椎後突畸形的關節活動(ROM)操;②矯正和改善脊椎側彎畸形的ROM操;③增加髖關節活動度的ROM操;④增加其它關節活動度的ROM操;⑤配合醫療體操同時進行的深呼吸活動和氣功練習。
因AS患者胸廓擴張活動較差(椎肋關節常可見強直發生),呼吸差隨之減少,必須靠膈式深呼吸(即腹式深呼吸)來補償,在作呼吸體操的時候應注意體操與呼吸活動的協調(呼吸體操可配合醫療球、體操棒等作練習),如能配合氣功練習更佳。考慮到AS患者關節及脊椎強直等因素,一般採用放鬆功功法練習較好,易於被患者接受。經門診病例觀察:患者如能堅持鍛煉,除了個別屬完整的骨化強直關節之外,一般經1~2個月的訓練,呼吸差可增加1~3cm。此外,以四點貼牆站立(即足跟、臀部、肩部、枕部四點靠牆站立)的方法除可作為檢查脊椎是否有變形的指征外,亦可作為對照檢查鍛煉效果的根據之一。
2 肌力訓練
AS患者有較明顯肌萎縮。其原因是:由於疼痛,關節活動受限而主動活動減少,出現廢用性肌萎縮,肌力隨之下降。由此亦可導致關節不穩狀態的出現,受損機會隨之增加。為了幫和耐力練習。有資料顯示:能夠引起肌肉疲勞助患者盡可能減輕肌肉萎縮,必須開展其肌力的負荷運動,就能刺激肌肉相應增加力量和耐力。在設計增強肌力練習時,也應注意避免加劇關節炎症的動作(例如突然用力、過度的屈伸等),可採用時間較短的等長收縮。實踐證明:正常人每日做1次最大允許度的等長收縮已足夠引起靜止性肌力的增強。對於肌肉軟弱無力的患者,這種短暫而不太疲勞的練習方法效果明顯。具體做法:肌肉作靜止緊張性收縮,收縮時肌纖維長度不變。每日做20~30次。每次收縮的持續時間為6s,兩次之間間隔休息20s。可一次性完成,也可分若干次完成。此法尤對維持上肢的肱肌群、下肢的股四頭肌、髖內收肌及伸肌的肌力有意義。
隨著炎症的減輕,患者可改用等張收縮的方法進行訓練,即作關節的主動屈伸。此時無論活動度有多少都視為有積極作用。若患者關節、肌肉疼痛逐漸有改善而活動度又有進一步提高,可考慮進行抗阻運動,以利重建關節、肌肉的功效。 此外,加強肩帶肌、胸肌、腹肌、髖屈肌、小腿屈肌群練習也很重要。
3 防止脊椎及關節變形的措施
強調在日常生活中採取正確的姿勢治療和運動療法的重要性,即使是行走或是坐輪椅也應注意姿勢,睡眠時最好俯卧,睡硬板床,用適當高度的枕頭。有資料報道俯卧位睡眠對早期髖關節有病變的人可阻止屈髖的發展,在工作中亦應調整好工作桌椅,避免寒冷、潮濕的環境及過度疲勞等。
4 糾正脊椎變形的方法
一般來說,應避免卧床固定或使用脊椎支架。但是有些患者已經出現脊椎變形,這時就要採取穩步用力的被動手法來增加其活動度。急性發作期讓患者作常規抗炎葯物治療,待病情進一步控制後減少類固醇類葯物。頭5天仰卧在床上,然後逐漸減少枕頭的高度,直到最後不用枕頭。此時要教會患者活動脊椎和增強肌力的床上醫療體操,並鼓勵患者積極而經常地堅持作這些體操,同時配合作深呼吸活動。
能作不利於關節、肌肉過分負擔和不正確的訓練。要教育患者認識在日常生活中適當的姿勢訓練(如行走、坐卧等)和運動療法的重要性。對未形成強直的重要關節(如腰骶、骶髂、髖部)應鼓勵患者多做適當的活動,治療師給予被動手法治療,以幫助其增加活動度。
5 強直性脊椎炎的按摩和被動手法
推背:患者取俯卧位,在脊椎兩側拇指平推或指揉法。由上而下反復推揉數遍,著力要重,使患者感到酸脹為宜,每次10min。其功效是可緩解椎間關節和脊肋關節軟組織痙攣,促進血循環,從而減輕疼痛。
取穴按摩:可根據症狀,隨症取穴按摩。例如:用指按法按壓兩側膀胱經以及臀部的環跳、秩邊、居等穴,可緩解脊椎及臀部的僵硬強直。拿風池及頸椎兩側至肩井,可緩解頸肩部肌肉痙攣等。
搖動關節法:根據不同程度關節功能障礙情況,採用適當強度的被動搖動手法,用此法要根據治療部位和病變程度,置患者於適當的體位,如腰背和上肢一般取俯卧位或仰卧位,如頸和上肢,則取坐位或卧位均可,在施治方法上,一般可先用輕手法放鬆肌肉,然後再對功能障礙的關節做被動手法。如在腰背可用彈動性按壓法,如在上肢可牽伸有活動障礙的關節,扳撥有畸形的關節。如在下肢可搖動有活動障礙的關節或做引伸手法。
當然,做被動手法時要根據解剖生理特點即各關節活動軸的活動幅度以及病變關節的具體情況,用輕巧快速而有彈性的動作完成。切忌暴力,避免疼痛加劇。急於求成則往往弄巧成拙。 如炎症較重時,宜先多做推背和取穴按摩,少做搖動關節或不做。對病變關節必須分階段有主次地進行治療。如:髖關節僵硬為主同時又有脊椎僵硬,可先著重對髖關節進行治療,然後再針對脊椎關節進行治療。
7、脊柱炎吃什麼葯效果好?
脊柱炎一般指強直性脊柱炎,強直性脊柱炎發病與環境、遺傳、免疫、代謝等因素有關。對於強直性脊柱炎的治療主要是要控制炎症,減輕或者緩解症狀,延緩病情的發展。強直性脊柱炎的患者常用的葯,一是非甾體類抗炎葯,這類的葯物具有抗炎鎮痛,減輕僵硬和肌肉痙攣的作用。二是柳氮磺砒啶,也是治療強直性脊柱炎的葯物。三是生物制劑,目前是治療強直性脊柱炎等脊柱關節疾病的最佳選擇。具體用何種葯物應該在醫師的指導下,根據病情對症應用。
8、我得了脊柱炎應該吃什麼葯?
您好,是什麼類型的脊柱炎?脊柱炎有好多種的,有退行性脊柱炎,強直性脊椎炎等等建議:如果是強直性脊椎炎的話,一般要服用阿司匹林,消炎痛,炎痛喜康,免疫抑制劑,柳氮磺胺吡定和MTX等等,還可以結合中葯,針灸,理療等等治療。醫生詢問: 查看原帖>>