1、做腰椎穿刺的過程是怎樣?
通常取彎腰側卧位，自腰2至骶1（以腰3-4為主）椎間隙穿刺。局部常規消毒及麻醉後，戴橡皮手套，用20號穿刺針（小兒用21-22號）沿棘突方向緩慢刺入，進針過程中針尖遇到骨質時，應將針退至皮下待糾正角度後再進行穿刺。成人進針約4-6cm（小兒約3-4cm）時，即可穿破硬脊膜而達蛛膜網下腔，抽出針芯流出腦脊液，測壓和緩慢放液後（不超過2-3ml），再放入針芯拔出穿刺針。穿刺點稍加壓止血，敷以消毒紗布並用膠布固定。術後平卧4-6小時。若初壓超過2.94kPa(300mm水柱)時則不宜放液，僅取測壓管內的腦脊液送細胞計數及蛋白定量即可。
1．囑患者側卧於硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸部屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形；或由助手在術者對面用一手抱住患者頭部，另一手挽住雙下肢國窩處並用力抱緊，使脊柱晝量後凸以增寬椎間隙，便於進針。
2．確定穿刺點，以骼後上棘連線與後正中線的交會處為穿刺點，一般取第3－4腰椎棘突間隙，有時也可在上一或下一腰椎間隙進行。
3．常規消毒皮膚後戴無菌手套與蓋洞貼，用2％利多卡因自皮膚到椎間韌帶作局部麻醉。
4．術者用左手固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針以垂直北部的方向緩慢刺入，成人進針深度約為4-6cm,兒童則為2-4cm。當針頭穿過韌帶與硬腦膜時，可感到阻力突然消失有落空感。此時可將針芯慢慢抽出（以防腦脊液迅速流出，造成腦疝），即可見腦脊液流出。
5．在放液前先接上測壓管測量壓力。正常側卧位腦脊液壓力為0.69-1.764kPa或40－50滴／min。若了解蛛網膜下腔有無阻塞，可做Queckenstedt試驗。即在測定初壓後，由助手先壓迫一側頸靜脈約10s，然後再壓另一側，最後同時按壓雙側頸靜脈；正常時壓迫頸靜脈後，腦脊液壓力立即迅速升高一倍左右，解除壓迫後10-20s，迅速降至原來水平，稱為梗阻試驗陰性，示蛛網膜下腔通暢。若壓迫頸靜脈後，不能使腦脊液壓力升高，則為梗陰試驗陽性，示蛛網膜下腔完全阻塞；若施壓後壓力緩慢上升，放鬆後又緩慢下降，示有不完全阻塞。凡顱內壓增高者，禁作此試驗。
6．撤去測壓管，收集腦脊液2-5ml送檢；如需作培養時，應用無菌操作法留標本。
7．術畢，將針芯插入後一起拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，用膠布固定。
8．術後患者去枕俯卧（如有困難則平卧）4－6h,以免引起術後低顱壓頭痛
2、臨床上脊椎麻醉為什麼選擇腰椎第三或第四腰椎間隙進針？
你好，之所以選擇第三腰椎和第四腰椎間隙有以下幾個原因
1 不會傷到神經
2 棘突間間隙大，容易進針
3、背部穴位進針方向，朝向脊柱還是鄉下斜刺平行？
都可以，一般是朝向脊柱方向，如果向下可以起到交通心腎的效果。
4、各種注射法的名稱和進針角度
一、皮內注射法（ID） 皮內注射法是將小量葯液注入表皮與真皮之間的方法。 （一）目的 1.用於各種葯物過敏試驗，以觀察局部反應。 2.預防接種。 3.局部麻醉的先驅步驟。 （二）部位 1.皮膚試驗 取前臂內側下段。因該處皮膚較薄，皮色較淡，易於注射和辨認。 2.預防接種 常選用三角肌下緣部位注射，如卡介苗、百日咳疫苗等。 （三）用物 注射盤內放無菌1ml注射器和4.5～5 號針頭，按醫囑備葯液。 （四）操作方法 1.將用物備齊攜至床邊，核對，向病人解釋，以取得合作。做皮試前，應詳細詢問有無過敏史，如對需要注射的葯液有過敏史，則不能作皮試，應和醫生取得聯系，更換其他葯物後再作試驗。 2.用1ml注射器及針頭，抽取葯液，排盡空氣。 3.選前臂掌側（或三角肌下緣部位），用70％酒精棉簽消毒皮膚待干，左手綳緊皮膚，右手持注射器，使針頭斜面向上，和皮膚呈5度至15度刺入皮內（圖10－5）。 4.待針頭斜面進入皮內後，放平注射器，注入葯液0.1ml， 葯量要准確，使局部形成一圓形隆起的皮丘，皮膚變白，毛孔變大。 5.注射完畢，迅速拔出針頭，切勿按揉，清理用物，按時觀察反應。 圖10－5 皮內注射法 6.如需作對照試驗，用另一注射器和針頭，在另一前臂的相同部位，注入0.1ml等滲鹽水20分鍾後，對照觀察反應。 （五）注意事項 皮膚消毒忌用碘酊，進針勿過深，拔針不按壓，以免影響結果的觀察。
二、皮下注射法（H） 皮下注射法是將小量葯液注入皮下組織的方法。 （一）目的 1.需迅速達到葯效、不能或不宜經口服給葯時採用。如胰島素口服在胃腸道內易被消化酶破壞，失去作用，而皮下注射迅速被吸收。 2.局部麻醉用葯或術前供葯。 3.預防接種。 （二）部位 上臂三角肌下緣、上臂外側、腹部、後背及大腿外側方（圖10－6）。 圖10－6 皮下注射部位 （三）用物 注射盤內無菌1－2m注射器和5.5～6號針頭，按醫囑備葯液。 （四）操作方法 1.將用物備齊攜至床邊，核對，向病人解釋，以取得合作。選擇注射部位，用2％碘酊和70％酒精進行皮膚消毒，待干。 2.將葯液吸入注射器，排盡空氣，左手綳緊皮膚，右手持注射器，食指固定針栓，針頭斜面向上和皮膚呈30度到40度角，過瘦者可捏起注射部位（圖10－7），迅速刺入針頭的三分之二，放開左手固定針栓，抽吸無回血，即可推注葯液。 3.注射完畢，用消毒棉簽輕按針刺處，快速拔針，清理用物。 （五）注意事項 1.針頭刺入角度不宜大於45度，以免刺入肌層。 2.盡量避免應用對皮膚有刺激作用的葯物作皮下注射。 3.經常注射者，應更換部位，輪流注射。 4.注射少於1ml的葯液，必須用1ml注射器，以保證注入葯液劑量准確。 圖10－7 皮下注射法
三、肌內注射法（IM 或im） 肌內注射法是將葯液注入肌肉組織的方法 . （一）目的 1.和皮下注射同，注射刺激性較強或葯量較大的葯物。 2.不宜或不能作靜脈注射，要求比皮下注射更迅速發生療效者。 （二）部位 應選擇肌肉較厚，離大神經、大血管較遠的部位。其中以臀大肌為最常用，其次為臀中肌、臀小肌、股外側及上臂三角肌。 1.臀大肌注射定位法 （1）十字法。以臀裂頂點向左或右一側劃一水平線，從服務員骼嵴最高點作一垂直平分線，將臀部分為4個象限，其外上象限並避開內角（從髂後上棘至大轉子連線），即為注射區（圖10－8）。 （2）聯線法。取髂前上棘和尾骨線的外上三分之一處為注射部位（圖10－8）。 圖10－8 臀大肌肌內注射定位法 2.臀中肌、臀小肌注射定位法 （1）以食指尖和中指尖分別置於髂前上棘和髂嵴下緣處，這樣骼嵴、食指、中指便構成一個三角形，注射部位在食指與中指間構成的角內。此處血管、神經較少，且脂肪組織也較薄，故被廣泛使用。 （2）以髂前上棘外側三橫指處（以病人自體手指寬度）為標准。 為使臀部肌肉鬆弛，可取以下各種體位。 側卧位：上腿伸直，下腿稍彎曲。 俯卧位：足尖相對， 足跟分開。 坐位： 坐位椅要稍高，便於操作。 3.股外側肌注射部位為大腿中段外側，位於膝上10cm，髖關節下10cm處約7.5cm寬。此區大血管、神經干很少通過，部位較廣，適用於多次注射者 4.上臂三角肌注射法。為上臂外側自肩峰下2－3指，此處肌肉分布較臀部少，只能作少劑量注射。 三角肌九區劃分法；把三角肌的長度和寬度中線都均分為三等分，使三角肌成為九個區，分別為三角肌上、中、下1／3部的前、中、後區。 1.三角肌的上1／3部的前、中、後區為三角肌肌內注射的絕對安全區。 2.三角肌的中1／3部的前、中、區為相對安全區。 3.三角肌的中、下1／3部的後區深面，因有橈神經通過，為三角肌注射的危險區。 4.三角肌的下1／3部的前、中區因肌肉太薄不能作肌內注射。 （三）用物 注射盤內無菌注射器2－5ml，針頭6－6.5號，按醫囑備葯液。 （四）操作方法 1.將用物備齊攜至床邊、核對，解釋，以取得合作，協助病人取適當體位。 2.用2％碘酊和70％酒精消毒皮膚，待干。 3.吸取葯液排盡空氣，用左手拇指和食指綳緊皮膚，右手持針，如握筆姿勢，以中指固定針栓，針頭與注射部位呈90度，快速刺入肌肉內。一般約進針2.5～3cm（消瘦者及兒童酌減）。 4.松開左手，抽動活塞，如無回血，固定針頭，注入葯物。注射畢以消毒棉簽按壓進針點，快速拔針。 5.清理用物，歸還原處。 （五）注意事項 1.切勿把針梗全部刺入，以防針梗從根部折斷。 2.兩種葯液同時注射時，要注意配伍禁忌；需長期作肌肉注射者，注射部位應交替更換，避免硬結的發生。 3.兩歲以下嬰幼兒不宜選用臀大肌注射，因有損傷坐骨神經的危險，幼兒在未能獨自走路前，其臀部肌肉發育不好，應選用臀中肌、臀小肌處注射 （六）病區內集中進行肌內注射 1.在同時間內為多數病人作肌內注射時，可將用物、葯物注射本放於治療車上，治療車下層放一盆消毒液和治療碗，內襯紗布，以收集用過的注射器及針頭，然後推車到病房，按病床順序邊吸葯，邊注射。 2.在同一時間內為多數病人作肌內注射時，需准備集體用的治療盤，內放無菌巾、注射器及針頭、葯物，治療碗一隻，內放消毒液紗布。 3.操作方法 （1）治療盤上鋪無菌治療巾（雙層）。 （2）核對大、小注射卡，將小卡按床號固定在治療盤內，准備葯物。 （3）吸取葯液，套上安瓿，放在無菌治療盤內，使活塞柄對准小注射卡，最後蓋上無菌治療巾備用。 （4）按床號順序核對，向病人解釋後注射。在另一病人注射前，用消毒液的紗布擦拭雙手後，再行注射。
四、靜脈注射法（IV或iv） 靜脈注射法是將葯液注入靜脈的方法。 （一）目的 1.葯物不宜口服、皮下或肌內注射，需迅速發生葯效時，可採用靜脈注射法。 2.葯物因濃度高、刺激性大、量多而不宜採取其它注射方法。 3.作診斷、試驗檢查時，由靜脈注入葯物，如為肝、腎、膽囊等X線攝片。 4.輸液和輸血。 5.用於靜脈營養治療。 （二）部位 常用的有肘窩的貴要靜脈、正中靜脈、頭靜脈，或手背、足背、踝部等處淺靜脈。 （三）用物 注射盤內無菌注射器（根據葯液量選用），針頭6.2－7號或頭皮針，止血帶，治療巾或一次性紙巾。按醫囑備葯物。 （四）操作方法 1.將備齊用物攜至床邊，核對，向病人解釋，以取得合作。 2.用注射器吸取葯液，排盡空氣，套上安瓿。 3.選擇合適靜脈，以手指探明靜脈方向及深淺，在穿刺部位的肢體下墊治療巾或紙巾，在穿刺部位的上方（近心端）約6cm處扎緊止血帶，用2％碘酊消毒皮膚，待干後以70％酒精脫碘，囑病人握拳，使靜脈充盈。 4.穿刺時，以左手拇指綳緊靜脈下端皮膚，使其固定，右手持注射器，針頭斜面向上，針頭和皮膚呈20度角，由靜脈上方或側方刺入皮下，再沿靜脈方向潛行刺入。 5.見回血，證實針頭已入靜脈，可再順靜脈進針少許，松開止血帶，囑病人松拳，固定針頭，緩慢注入葯液。 6.在注射過程中，若局部腫脹疼痛， 提示針頭滑出靜脈，應拔出針頭更換部位，重新注射。 7.注射畢，以消毒棉簽按壓穿刺點，迅速拔出針頭，囑病人屈肘按壓片刻。清理用物。 8.注意事項 （1）注射時應選擇粗直、彈性好、不易滑動的靜脈。如需長期靜脈給葯者，應由遠心端到近心端進行注射。 （2）根據病情及葯物性質，掌握注入葯液的速度，並隨時聽取病人的主訴，觀察體征及其病情變化。 （3）對組織有強烈刺激的葯物，注射前應先作穿刺，注入少量等滲鹽水，證實針頭確在血管內，再推注葯物，以防葯液外溢於組織內而發生壞死。 9.靜脈注射常見失敗的原因。 （1）針頭斜面一半在血管內，一半在血管外，回血斷斷續續，注葯時溢出至皮下，皮膚隆起，病人局部疼痛。 （2）針頭刺入較深，斜面一半穿破對側血管壁，見有回血，但推葯不暢，部分葯液溢出至深層組織。 （3）針頭刺入過深，穿透對側血管壁，葯物注入深部組織，有痛感，沒有血，如只推注少量葯液，局部不一定隆起。
五、股靜脈注射法 （一）目的 常用於急救時作加壓輸液、輸血或採集血標本。 （二）部位 股三角區，在髂前上棘和恥骨結節之間劃一聯線的中點為股動脈，股動脈內側0.5cm為股靜脈。 （三）用物 注射盤內10ml或20ml無菌乾燥注射器、紗布、試管。 （四）操作方法 1.病人平卧，下肢伸直略外展，局部常規消毒，待干。 2.術者消毒左手食指和中指，然後於股三角區捫股動脈搏動，或找髂前上棘和恥骨結節聯線中點的方法作股動脈定位，再消毒穿刺點及術者手指，並用左手手指加以固定。 3.右手持注射器，針頭和皮膚呈90度或45度角，在股動脈內側0.5cm處刺入，見抽出暗紅色血提示已達股靜脈，固定針頭，根據需要採取血標本或注射葯物。 4.抽血或注射畢，局部用無菌紗布加壓止血3－5分鍾，確認無出血，方可離開。清理用物。 （五）注意事項 （1）嚴格執行無菌操作規程，防止感染。 （2）抽出為鮮紅色血液，即提示穿入股動脈，應立即拔出針頭，緊壓穿刺處5－10分鍾，直至無出血為至。 六、動脈穿刺注射法 （一）目的 作血液氣體分析； 重度休克，須經動脈輸入血液以增加有效血容量；施行某些特殊檢查（如腦血管造影）；施行某些治療（注射抗癌葯物）。 （二）部位 採集血標本常用橈動脈與股動脈。橈動脈穿刺點位於前臂掌側腕關節上2cm、動脈搏動明顯處。股動脈穿刺點見前面。 （三）用物 注射盤內加無菌的5ml或10ml乾燥注射器，7號針頭及標本容器，手套。若作治療、檢查，另備葯液。 （四）操作方法 充分暴露穿刺部位，常規消毒，范圍要廣泛，術者立於穿刺側，戴手套或用2％碘酊與70％乙醇消毒左手食指和中指，以固定欲穿刺的動脈，右手持注射器，在兩指間垂直或與動脈走向呈40度刺入動脈，見有鮮紅色回血，右手固定穿刺針的方向及深度，左手以最快的速度注射葯液或采血。操作完畢，迅速拔出針頭，局部加壓止血5－10分鍾。
5、腰椎穿刺的進針點在哪裡？
髂後上嵴與後正中線交匯處，一般是.L3-4 椎間隙。可上下移動一個椎體間隙
6、說說做腰椎穿刺的過程是怎樣的？
體位 患者應採取側卧位或坐位。為獲得准確的開放壓並減少穿刺後頭痛的危險，側卧位較好。不是所有患者都可以在任何體位接受腰椎穿刺，因此醫師要學會在患者左側、右側卧位以及直立位時進行該操作。患者的基本姿勢一旦確定後，醫師應指導患者採取胎兒體位或「像貓一樣」弓起腰部，以增加棘突間的間隙。當患者為坐位時，腰椎應與桌面垂直，當患者為側卧位時，腰椎應與桌面平行。 界標 在兩側髂脊上緣之間劃一條線，與經過L4棘突的中線相交。在L3與L4或L4與L5之間的間隙進針，因為這些位置點位於脊髓終末段的下方。醫師應在消毒皮膚和注射局麻葯之前摸清界標，因為這些操作有可能使界標模糊不清。使用皮膚標記筆標出正確的位置。 穿刺前准備 醫師帶上消毒手套後，用適當的消毒劑（聚維酮－碘或含氯己定的溶液）消毒皮膚，從中心開始，一圈一圈向外擴大。然後覆蓋消毒巾。 止痛和鎮靜 腰椎穿刺可使患者感到疼痛和不安，適合使用最小劑量的局部麻醉葯。如果時間允許，醫師可在對患者進行皮膚消毒前，為其局部使用麻醉葯乳膏。在皮膚消毒並鋪上消毒巾後，可以皮下注射局部麻醉葯，也可以使用全身鎮靜葯和止痛葯。 腰椎穿刺 醫師再一次摸清界標後，在中線位置、下一個棘突的上緣插入帶針芯的穿刺針，針頭朝向頭部，約呈15度，似乎是向著患者臍部的方向。CSF漏可引起穿刺後頭痛，最新資料提示，採用「鉛筆頭樣」針頭可降低頭痛的發生危險，因為這種針頭可使硬脊膜囊的纖維散開，而不會將其切斷。如果使用較常用的斜面針頭，針頭的斜面應位於矢狀面，這樣也可以使與脊柱軸平行的纖維散開，而不會將其切斷。 如果進針位置正確，穿刺針應依次通過皮膚、皮下組織、棘上韌帶、棘突間的棘間韌帶、黃韌帶、硬膜外隙（其中包括內椎靜脈叢、硬脊膜和蛛網膜），進入蛛網膜下腔，並位於馬尾神經根之間。當穿刺針通過黃韌帶時，醫師可感覺到一種突破感。此時，應將針芯拔出2 mm，觀察是否有腦脊液流出。如果穿刺不成功，並碰到骨，將穿刺針退至皮下組織，但不要退出皮膚，調整好方向後再次進針。針頭一旦進入蛛網膜下腔，就有CSF流出。如果穿刺時有創傷，CSF可能稍帶血色。收集CSF時，CSF應清澈無血，除非存在蛛網膜下腔出血。如果腦脊液流出不暢，可將針頭旋轉90度，因為針頭開口處可能被神經根堵塞。 開放壓 只有側卧位患者可以測量開放壓。用一根軟管將測壓計與穿刺針的針座相連。這項操作應在收集任何樣本前完成。當液柱不再上升後，讀出測量值。您有可能看到因心臟或呼吸運動引起的液面搏動。 樣本收集 應讓CSF滴入收集管內，不應進行抽吸，因為即使是很小的負壓，也很易導致出血。收集的液量應限制在最小需要量，通常為3～4 ml。如果患者接受開放壓測定，醫師應將旋轉閥轉向患者，讓測壓計內的CSF流入收集管內，進行CSF樣本收集。收集了足量樣本後，插入針芯，拔出穿刺針。
7、十字交叉法、腰椎椎弓根螺釘進釘點的確定
椎弓根釘定位、打釘方法如下： 進針點: C2樞椎椎板上緣水平線下5mm與椎管內側緣外7mm垂直線交點； C3-6側塊背面中上1/4水平線與中外1/4垂直線交點； C7側塊背面中上1/4水平線與中點垂直線交點稍偏上； 角度：C2矢狀面內傾30度，水平面上傾20度；。
8、針灸常用的進針方法有哪些？