風濕鑒別診斷

1、病毒性心肌炎如何鑒別診斷？

（1）風濕性心肌炎：有典型風濕熱表現者，兩者鑒別不難，一般可從以下幾點作鑒別：

風濕性心肌炎常有扁桃體炎或咽峽炎等鏈球菌感染史，抗「O」增高，血沉多明顯增快，C 反應蛋白（CRP）陽性，心電圖改變以P-R間期延長較常見，咽拭物培養常有鏈球菌生長，且多有大關節炎，鑒於風濕性心肌炎常有心內膜炎，因此二尖瓣反流性收縮期雜音多較明顯，且可因瓣膜水腫、炎症出現舒張期雜音（Carey Coombs 雜音），若心臟擴大不明顯，而雜音較響亮，則風濕性可能性更大。相反，病毒性心肌炎多無舒張期雜音，抗「O」不增高，心電圖以ST-T 改變及室性期前收縮多見，血沉正常或輕度增高，但血清酶學多有改變，咽拭物、糞、血中可能分離出病毒，或恢復期血清病毒中和抗體效價比病初增高4 倍以上具有診斷價值。若臨床上仍難以鑒別，則可先用阿司匹林治療，若屬風濕性心肌炎常能奏效，而病毒性心肌炎無效。

（2）β 受體功能亢進綜合征：本徵多見於年輕女性，常有一定精神因素為誘因，主訴多易變，而客觀體征較少，無發熱、血沉增高等炎症證據，主要表現為心電圖ST 段、T 波改變及竇性心動過速，口服普萘洛爾20 ～ 30mg 後半小時即可使ST 段、T 波改變恢復正常；而病毒性心肌炎所致ST-T 改變繫心肌損害所致，口服普萘洛爾後短期內不能恢復正常。此外，β 受體功能亢進綜合征無心臟擴大、心功能不全等器質性心臟病的證據。

（3）心包積液：病毒性心肌炎有時亦可累及心包，甚至心包積液，稱病毒性心肌心包炎，此時應與其他原因所致心包炎作鑒別。

風濕性心包炎常是風濕性心肌炎的一部分，常有風濕熱的其他表現，兩者鑒別多無困難。化膿性心包炎常有化膿性感染灶，全身中毒症狀重，血培養或心包液培養易獲陽性，抗生素治療有效。結核性心包炎多有結核病史和結核中毒症狀，較少累及心肌，也很少引起心律失常，心包液糖含量低，有時可呈血性，抗結核治療有效，若治療不當可演變為縮窄性心包炎，而病毒性心肌心包炎一般積液量不多，很少發生心臟壓塞徵象，心包液細菌培養陰性，僅少數有可能形成縮窄性心包炎。至於腫瘤性、尿毒性心包炎，各有其臨床特點，易與病毒性心肌炎作鑒別。

（4）原發性心肌病：可有家族史，病程長，進展緩慢，擴張型心肌病心臟常明顯擴大，可有動脈栓塞現象，病毒分離陰性，血清病毒中和抗體效價無短期內增高，心電圖常有各種心律失常，較病毒性心肌炎嚴重，可出現病理性Q 波等。但晚近有更多資料表明，部分病毒性心肌炎可演變為臨床擴張型心肌病，某些所謂原發性心肌病可能是慢性病毒性心肌炎或心肌炎的晚期表現，以致兩者難以鑒別。:

2、風濕性心臟瓣膜病與老年心臟瓣膜病的鑒別診斷？

風濕性心臟瓣膜病的臨床表現不分年齡階段，臨床表現都是：

1．二尖瓣狹窄
早期輕度的二尖瓣狹窄大多沒有明顯的症狀。及至左心衰竭時可出現呼吸困難(勞力性呼吸困難、陣發性夜間呼吸困難、急性肺水腫)、咳嗽、咯痰、咯血、倦怠、紫紺等表現。右心衰竭時可出現頸靜脈怒張、肝臟腫大伴壓痛、下肢可凹性浮腫等症狀。晚期可發生腹水和心源性肝硬化。
患者呈二尖瓣面容、口唇紫紺、兩顴暗紅。心前區隆起則表明心臟顯著肥大(以右心室肥大為主)。心尖部可觸及舒張期震顫。正常的心腰部消失，心濁音界呈梨形。第一心音往往增強。聽診時心尖部可聞及舒張期隆隆樣雜音。
2．二尖瓣關閉不全
二尖瓣關閉不全大多屬風濕性、約50％以上者合並有二尖瓣狹窄。輕度和早期的二尖瓣關閉不全可無明顯的症狀，且無症狀期頗長。然而一旦發生症狀，多較嚴重。較重的患者，可出現左心功能不全的表現，如勞力性呼吸困難，陣發性夜間呼吸困難等，有時也可出現右心衰竭的症狀，但急性肺水腫、咯血均較少見。心排血量降低時可感到倦怠、心悸和乏力。
患者的心尖搏動向左下移位，伴抬舉性心尖搏動。但二尖瓣關閉不全者無二尖瓣面容。觸診心尖部偶有收縮期震顫。由於左心室肥厚和擴張致使心濁音界向左下擴大。肺動脈瓣區第二心音亢進。心尖部可聞及響亮粗糙Ⅲ。以上收縮期吹風樣雜音。向左腋下傳導。
3．主動脈瓣狹窄
由風濕性心臟炎所致的單純性主動脈瓣狹窄較為少見。輕度狹窄時對血液動力學影響不大；中度至重度狹窄時，左室排血受阻，心輸出量降低，造成心肌供血不足，可出現心絞痛。輕度的主動脈瓣狹窄多無明顯的症狀。病變加重時，可出現勞力性呼吸困難，神疲易侶，以後可發生頭暈和暈厥、心絞痛、左心衰竭。少數人易發生猝死，主要因並發冠狀動脈血栓，導致高度房室傳導阻滯誘發心室顫動或停搏所致。
患者的心尖搏動向左下移位，搏動范圍彌散。觸診時偶可觸及收縮期震顫。左心室肥厚使得病人的心濁音界向左下擴大。主動脈瓣區第二心音減弱。主動脈瓣第一聽診區可聞及響亮粗糙的收縮期吹風樣雜音。
4．主動脈瓣關閉不全
在風濕性心臟病中，單純累及主動脈瓣者少見。與主動脈瓣狹窄相比，主動脈瓣關閉不全發生較早，但常伴有不同程度的狹窄。風濕性主動脈瓣關閉不全的代償期頗長，輕度患者可維持20年以上而不發生肺淤血，因此常無明顯症狀。晚期出現左心衰竭和肺淤血，且可發生心絞痛，最後也可出現右心衰竭的表現。
患者可出現周圍血管征，如頸動脈博動明顯，頭部因脈搏呈節律性點頭運動、毛細血管搏動征陽性、脈壓增寬、水沖脈等等。心尖搏動可呈抬舉性，並向左下移位。心濁音界向左下擴大。在聽診時，主動脈瓣第二聽診區可聞及粗糙響亮的舒張期吹風樣雜音。中聞及槍擊音和杜氏雙重音。
5．並發症
(1)呼吸道感染，長期肺淤血容易導致肺部感染，可進一步加重或誘發心衰竭。
(2)心力衰竭，是風心病最常見的並發症和致死的主要原因。
(3)心律失常，各種心律失常皆可出現，以心房顫動較為常見。
(4)亞急性感染性心內膜炎，患者可出現進行性貧血，持續發熱，淤點、栓塞、杵狀指，脾臟腫大等。
(5)栓塞，由於附壁血栓脫落而致，腦栓塞最為多見。

3、類風濕關節炎的鑒別診斷

類風濕關節炎是一種免疫介導的侵蝕性關節炎，主要表現為四肢小關節對稱性腫痛，伴有晨僵，可伴有腕關節、肘關節、肩關節、膝關節、踝關節等多關節腫痛，具體發病原因不明，可能和遺傳、環境因素和理化因素等有關，治療的目的是緩解症狀，防止病情的進一步發展

4、聯合實驗在臨床確診和鑒別診斷方面有什麼意義

風濕熱（rheumaticfever，RF）是一種由咽喉部感染A組乙型溶血性鏈球菌（GAS）後反復發作的急性或慢性的全身結締組織炎症，主要累及關節、心臟、皮膚和皮下組織，偶可累及中樞神經系統、血管、漿膜及肺、腎等內臟。 一、概述 風濕熱（rheumaticfever，RF）是一種由咽喉部感染A組乙型溶血性鏈球菌（GAS）後反復發作的急性或慢性的全身結締組織炎症，主要累及關節、心臟、皮膚和皮下組織，偶可累及中樞神經系統、血管、漿膜及肺、腎等內臟。臨床表現以關節炎和心臟炎為主，可伴有發熱、皮疹、皮下結節、舞蹈病等。本病發作呈自限性，急性發作時通常以關節炎較為明顯，急性發作後常遺留輕重不等的心臟損害，尤其以瓣膜病變最為顯著，形成慢性風濕性心臟病或風濕性瓣膜病。 本病多發於冬春陰雨季節，寒冷和潮濕是重要的誘因。發病可見於任何年齡，最常見為5～15歲的兒童和青少年，3歲以內的嬰幼兒極為少見，男女患病概率大致相等。流行病學研究顯示：GAS感染與風濕熱密切相關，並且感染途徑也至關重要，鏈球菌咽部感染是本病發病的必要條件。發病率的高低往往與生活水平有關，居室過於擁擠、營養低下和醫葯缺乏有利於鏈球菌繁殖和傳播，多構成本病的流行。20世紀中期世界各國風濕熱發病率明顯下降，尤其是發達國家，但近20年風濕熱發病率開始回升，且城市中產階級、比較富裕家庭的兒童發病率高。說明急性風濕熱的流行病學規律在發生改變。而且隨著流行病學的變化。風濕熱的臨床表現也發生變異，暴發型少，隱匿型發病較多，輕度或不典型病例增多。 二、臨床表現 1．症狀與體征 （1）前驅症狀 在典型症狀出現前1～6周。常有咽喉炎或扁桃體炎等上呼吸道鏈球菌感染表現，如發熱、咽痛、頜下淋巴結腫大、咳嗽等症狀。50％～70％的患者有不規則發熱，輕、中度發熱較常見，亦可有高熱。脈率加快，大量出汗，往往與體溫不成比例。但發熱無診斷特異性，並且臨床E超過半數患者因前驅症狀輕微或短暫而未能主訴此現病史。 （2）典型表現 風濕熱有5個主要表現：遊走性多發性關節炎、心臟炎、皮下結節、環形紅斑、舞蹈病。這些表現可以單獨出現或合並出現，並可產生許多臨床亞型。皮膚和皮下組織的表現不常見，通常只發生在已有關節炎、舞蹈病或心臟炎的患者中。 ①關節炎：是最常見的臨床表現，呈遊走性、多發性關節炎。以膝、踝、肘、腕、肩等大關節受累為主，局部可有紅、腫、灼熱、疼痛和壓痛，有時有滲出，但無化膿。關節疼痛很少持續1個月以上，通常在2周內消退。關節炎發作之後無變形遺留，但常反復發作，可繼氣候變冷或陰雨而出現或加重，水楊酸制劑對緩解關節症狀療效頗佳。輕症及不典型病例可呈單關節或寡關節、少關節受累，或累及一些不常見的關節如髖關節、指關節、下頜關節、胸鎖關節、胸肋間關節，後者常被誤認為心臟炎症狀。 ②心臟炎：患者常有運動後心悸、氣短、心前區不適主訴。二尖瓣炎時可有心尖區高調、收縮期吹風樣雜音或短促低調舒張中期雜音。主動脈瓣炎時在心底部可聽到舒張中期柔和吹風樣雜音。竇性心動過速（入睡後心率仍＞100次／min）常是心臟炎的早期表現，心率與體溫升高不成比例，水楊酸類葯物可使體溫下降，但心率未必恢復正常。風濕熱的心包炎多為輕度，超聲心動圖可測出心包積液，心臟炎嚴重時可出現充血性心力衰竭。輕症患者可僅有無任何風濕熱病理或生理原因可解釋的進行性心悸、氣促加重（心功能減退的表現），或僅有頭暈、疲乏、軟弱無力的亞臨床型心臟炎表現。心臟炎可以單獨出現，也可與風濕熱症狀同時出現。在初次發病的有關節炎的風濕熱患者中大約50％有心臟炎。大約50％心臟受累的成年患者，其心臟損害在更晚時才被發現。 ③環形紅斑：出現率6％～25％，皮疹為淡紅色環狀紅斑。中央蒼白，時隱時現。驟起。數小時或l～2 d消退，分布在四肢近端和軀干。環形紅斑常在鏈球菌感染之後較晚才出現。 ④皮下結節：為稍硬、無痛性小結節，位於關節伸側的皮下組織，尤其肘、膝、腕、枕或胸腰椎棘突處，與皮膚無粘連，表麵皮膚無紅腫炎症改變，常與心臟炎同時出現，是風濕活動的表現之一，發生率2％～16％。 ⑤舞蹈病：常發生於4～7歲兒童，為一種無目的、不自主的軀干或肢體動作，面部可表現為擠眉眨眼、搖頭轉頸、呶嘴伸舌，肢體表現為伸直和屈曲、內收和外展、旋前和旋後等無節律的交替動作，激動興奮時加重，睡眠時消失，情緒常不穩定，需與風濕熱神經系統的舞蹈症相鑒別。國內報道發生率3％左右，國外有報道高達30％。 ⑥風濕熱症狀：多汗幾乎見於所有的活動期。鼻出血、瘀斑、腹痛也不少見，後者有時誤診為闌尾炎或急腹症，此可能為腸系膜血管炎所致。有腎損害時。尿中可出現紅細胞及蛋白。至於肺炎、胸膜炎、腦炎近年已少見。 2．實驗室檢查 可檢測出鏈球菌感染指標、急性期反應物增高以及多項免疫指標異常。 （1）鏈球菌感染指標 咽拭子培養的鏈球菌陽性率在20％～25％；抗鏈球菌溶血素O（ASO）陽性，在感染後2周左右出現，以往急性風濕熱患者ASO陽性率在75％以上，但由於近年來抗生素的廣泛應用及因臨床表現不典型而造成取材延誤，ASO的陽性率已低至50％，抗DNA酶－B陽性率與ASO陽性率無明顯差異，但兩者聯合陽性率可提高到90％。以上檢查只能證實患者在近期內有GAS有感染，不能提示體內是否存在GAS感染誘發的自身免疫反應。 （2）急性炎症反應指標與免疫學檢查 ESR和CRP陽性率較高，可達80％。但就診較晚或遷延型風濕熱，ESR增快的陽性率僅60％左右，CRP陽性率可下降至25％或更低。血清糖蛋白電泳α1及α2增高可達70％，較前二者敏感。非特異性免疫指標如免疫球蛋白（IgM、IgG）、循環免疫復合物和補體C3增高約佔50％～60％。抗心肌抗體（AHRA）用間接免疫熒光法和酶聯免疫吸附測定（ELISA）法測定陽性率分別為48.3％和70％，抗A組鏈球菌菌壁多糖抗體（ASP）陽性率70％～80％，外周血淋巴細胞促凝血活性試驗（PCA）陽性率在80％以上，後者有較高的敏感性和特異性。TNF－α、IL－2受體參與急性風濕熱的發病過程，在急性風濕熱活動期顯著增高，治療後明顯下降。並且靜止期其血清濃度較對照組增高，有望成為監測風濕活動和觀察葯物療效的指標。 3．心電圖及影像學檢查 對風濕性心臟炎有較大意義。心電圖檢查有助於發現竇性心動過速、P－R間期延長和各種心律失常。超聲心動圖可發現早期、輕症心臟炎以及亞臨床型心臟炎，對輕度心包積液較敏感。心肌核素檢查（ECT）可檢測出輕症及亞臨床型心肌炎。 三、診斷要點 1．典型的風濕熱：風濕熱臨床表現多種多樣，迄今尚無特異性的診斷方法，臨床上沿用美國心臟協會1992年修訂的Jones診斷標准（表1），主要依靠臨床表現，輔以實驗室檢查。需要說明的是，該標准只能指導診斷，並不意味著它是「金標准」。 2．WHO標准：針對近年發現的問題，2002～2003年WHO以1965年、1984年診斷標准為基礎進行修訂。新標准最大的特點是對風濕熱提出分類診斷標准，有關主要和次要臨床表現，沿用過去標準的內容，但對鏈球菌感染的前驅期作了45 d的明確規定，並增加了猩紅熱作為鏈球菌感染證據之一。（表2） 對比1992年修訂的Jones標准，2002～2003年WHO標准由於對風濕熱作出了分類診斷，實現了如下的改變： ①對伴有風濕性心臟病的復發性風濕熱的診斷明顯放寬，只需具有2項次要表現及前驅鏈球菌感染證據即可確立診斷； ②對隱匿發病的風濕性心臟炎和舞蹈病也放寬，不需要有其他主要表現，即使前驅鏈球菌感染證據缺如也可作出診斷； ③對多關節炎、多關節痛或單關節炎可能發展為風濕熱給予重視，以避免誤診及漏診。 3．不典型或輕症風濕熱：對於不典型或輕症風濕熱，臨床上往往達不到上述標准。近年來，餘步雲等針對不典型或輕症風濕熱提出了「可能風濕熱」的診斷方案，步驟如下： （1）細心問診及檢查以確定有無主要或次要表現。如輕症的心臟炎常表現為無任何原因而出現逐漸加重心悸、氣短。低熱需作定期體溫測量才能發現，臨床上可僅有頭暈、疲乏主訴。 （2）有條件的醫院可作特異性免疫指標檢查。如AHRA，只需熒光顯微鏡即可實施，ASP和PCA陽性高度提示風濕性心臟炎存在。 （3）彩色多普勒超聲心動圖、心電圖和心肌核素檢查可發現輕症及亞臨床型心臟炎（有時對臨床表現單純關節炎的病例也可測出陽性結果。 （4）排除風濕熱可能的疾病，應與下列疾病鑒別： ①類風濕關節炎：與本病的區別是關節炎呈持續性，伴晨僵，類風濕因子效價升高，骨及關節損害明顯； ②反應性關節炎：有腸道或泌尿道感染史，以下肢關節炎為主。伴肌腱端炎、腰痛，HLA-B27陽性； ③結核感染過敏性關節炎（Poncet病）：有結核感染史，結核菌素皮試陽性，非甾體抗炎葯療效不佳，抗結核治療有效； ④亞急性感染性心內膜炎：有進行性貧血、瘀斑、脾腫大、栓塞、血培養陽性； ⑤病毒性心臟炎：有鼻塞、流涕、流淚等病毒感染前驅症狀，病毒中和試驗、抗體效價明顯增高。有明顯及頑固的心律失常。 上述疾病的早期與風濕性關節炎或心臟炎常易混淆，容易造成誤診，排除性診斷是確診風濕熱的一個不可缺少的診斷步驟。近年來，越來越多的風濕病學者提倡。把超聲心動圖作為急性風濕熱的一個次要診斷標准，它對早期、輕症心臟炎以及亞臨床型心臟炎有很好的診斷價值。

5、類風濕的鑒別診斷

類風濕性關節炎常須與下列疾病進行鑒別診斷：
1.骨關節炎
2.反應性關節炎
3.強直性脊柱炎
4.銀屑病關節炎
5.系統性紅斑狼瘡
治療上包括早期使用抗風濕葯物、糖皮質激素、免疫及生物治療、植物葯或外科治療等。

6、類風濕性關節炎如何鑒別診斷？

類風濕性關節炎侵犯關節、組織還有滑囊這一類的組織。所以，這類疾病很多，但最常見的有骨關節炎、類風濕性關節炎、強直性脊柱炎，還有銀屑病關節炎。特別是強直性脊柱炎，它主要侵犯中樞環節，類風濕性關節炎侵犯四肢小關節。臨床上強直性脊柱炎男性比較多見，所以在臨床上不難鑒別。還有個鑒別點是銀屑病關節炎，銀屑病關節炎分五種類型，有一個是外周關節為主的，也會出現類風濕因子陽性，在臨床中有病史，所以不難鑒別。骨關節炎不侵犯指間關節、掌根關節，在臨床中它的類風濕因子檢查是陰性的，血沉也不快，年齡都偏大，臨床也不難鑒別。還有系統性紅斑狼瘡，也會引起關節的紅、腫、熱、痛，也會有類風濕因子陽性，但系統性紅斑狼瘡引起的關節腫脹、疼痛不會變形，不會導致骨質的破壞，類風濕會出現這種情況，在臨床中也不難鑒別。

大

7、類風濕的鑒別診斷！

你好！

類風濕性關節炎常須與下列疾病進行鑒別診斷：
1.骨關節炎
2.反應性關節炎
3.強直性脊柱炎
4.銀屑病關節炎
5.系統性紅斑狼瘡
抗環瓜氨酸肽（CCP）抗體是RA的一個高度特異的新指標，對RA的特異性是96％，敏感性是80％，在RA的很早期階段就可出現陽性，為早期診斷RA提供了重要依據，在其它風濕病中的陽性率很低。

合肥市黃山路446號